① 一个完整的CRRT治疗过程（10）
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问题来了之十一：CRRT持续治疗7天后，患者容量负荷基本稳定，神志清楚，BP145/76mmHg，已改为无创呼吸机辅助通气，补液量约3500 - 4000m/d，灌肠后大便1500ml/d。CRRT超滤量为50ml/h，小便1000ml/d（未使用利尿剂），引流液500ml/d，血肌酐维持在300-400 umol/L。是否该继续CRRT治疗?
CRRT的停机时机包括两个层面的含义：CRRT何时可转为低强度的肾替代治疗模式（如日间CRRT，持续缓慢低效血液透析（SLED）或者IHD等），以及肾替代治疗何时结束。
过早停机常致治疗不充分，易导致不良预后结局；但过度的CRRT治疗不仅增加医疗费用，还增加其出血、感染等并发症的发生风险。
目前没有指南明确定义CRRT停机的最佳时机，不同患者停机时机的选择有很高的异质性。
2012年AKI的 KDIGO指南中指出CRRT的停机时机缺乏关注，没有足够的证据支持该何时停止CRRT治疗，对于CRRT停机的界定非常模糊。
目前临床上主要根据患者尿量、血清肌酐以及体内稳态平衡综合判断。
患者尿量本身并不总是与肾脏清除溶质的能力正相关，如非少尿型AKI,且尿量受补液及利尿剂使用影响，不能完全反映肾功能。而肌酐在CRRT中被清除，其水平亦不能用于直接评价肾功能恢复情况。
对于该患者，目前患者的尿量已恢复至1000ml/d（未使用利尿剂），说明患者的肾功能有定程度的恢复，但由于患者通过大便及CRRT超滤等排出了机体大量水分，现在仍然不能判断患者的肾功能能够满足患者溶质及容量清除的需要。
一方面，我们将CRRT改为低强度的日间CRRT（12h/d)并改为零超滤，可通过CRRT停止的间歇期观察患者尿量是否进步增加；另一方面，由于患者胃肠道功能恢复较好，我们通过减少灌肠频率减少大便量，进一步观察患者尿量是否能进一步增加。
通过上述措施，患者的尿量明显增加至3000ml/d左右，能维持患者的容量平衡。我们将日间CRRT改为隔日的日间CRRT治疗（12小时/隔日），并通过CRRT的间歇期监测患者的血浆肌酐水平。发现患者的血肌酐水平并没有明显下降，波动于300-500umo/L，说明患者的肾功能对体内小分子毒素的清除能力并未完全恢复，因此我们继续进行隔日的日间CRRT治疗。观察8天后，患者血肌酐下降至265μmol/L以下，我们判断患者肾功能已可满足患者的容量及溶质清除的要求，遂停止肾脏替代治疗。综上，通过17天的肾脏替代治疗患者的肾功能在住院23天后恢复至正常水平，转至消化内科后，最终痊愈出院。
小结：
① CRRT的停机时机包括两个层面的含义：CRRT何时转为低强度的肾替代治疗模式，以及肾替代治疗何时结束；
② CRRT治疗的评估目标包括溶质、容量、酸碱及电解质四个方面；
③ 患者肾功能的恢复主要表现为对机体溶质及容量清除能力恢复这两个方面,其中任何一项功能未恢复均不应轻易停止肾脏替代治疗；
④ 在CRRT持续治疗过程中，血肌酐可通过CRRT高效清除，此时血肌酐水平作为停机判断标准并不准确。尿量是目前判断CRRT停机时机较为客观的指标，但应避免利尿剂的干扰因素；
⑤ CRRT治疗的过程中患者也面临着营养物质的丢失、药物的清除、血细胞的丢失、出血等多方面的治疗风险。因此，临床评估患者病情趋于稳定后应尽快转成间歇性肾脏替代治疗，也有助于患者肾功能恢复的评估；
⑥ 改为间歇性肾脏替代治疗后，可在间歇期观察患者的酐及尿量指标，若患者的尿量超过150ml/d并能维持容量平衡，同时血肌酐逐步下至265mol/L，可考虑停止肾脏替代治疗。
终于，完成了这个连载。
病例摘自付平的大部头书籍《连续性肾脏替代治疗》，值得仔细研究一下整个诊疗过程。
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② 一个完整的CRRT治疗过程（7）
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问题来了之八：该患者CRRT的治疗剂量该如何设置?
CRRT的治疗剂量应通过计算滤出液和/或透析废液的总和得出。
近期较多的临床随机对照试验及荟萃分析均指出大剂量的CRRT治疗剂量并不能使重症AKI临床获益。
在2012年KDGO制定的AKI指南中CRRT的推荐治疗剂量为20-25ml/(kgh),但治疗过程中常由于滤器管路凝血、机器报警处理、外出检查及手术等原因导致治疗中断，实际完成剂量常低于处方剂量，建议可将处方剂量调整为25 - 35ml/(kgh)，特别是采用前稀释治疗模式时。
但对于该患者（体重75kg），存在严重的高钾血症及乳酸酸中毒，急需通过CRRT快速进行纠正，稳定患者的内环境。
如果采用20~25ml/kg/h的常规剂量可能治疗效率有限，不能在短时间完成治疗目标。因此我们首先采用了“脉冲式”的大剂量的治疗模式（50 - 60ml/kg/h）对患者进行干预6 - 12小时，待患者高钾血症及酸中毒得到一定程度纠正后，再改为标准计量（25 - 30ml/kg/h）进行治疗。
小结
① CRRT的治疗剂量应通过计算滤出液和/或透析废液的总和得出，不仅仅是置换液和/或透析液的总和，治疗剂量=置换液量+透析液量+超滤液量+其他补充液(如碳酸氢钠液量及枸橼酸液量)；
② AKI患者进行CRRT时,推荐治疗剂量为20 - 25ml/kg/h，实际完成剂量常低于处方剂量，建议可将处方剂量调整为25 - 35ml/kg/h，特别是采用前稀释治疗模式时；
③ CRRT的推荐剂量（20 - 25ml/kg/h）是指患者每日CRRT治疗持续24小时，若患者每日CRRT的治疗时间短于24小时（如日间CRRT仅为12 - 14小时），需根据计算加大治疗剂量；
④ 为保证置换液的有效利用，置换液和(或)透析液速度之和不应大于血流量的三分之一，例如血流量为150ml/min，置换液和(或)透析液速度不应大于50ml/min。如需加大治疗剂量，血流量也应做相应调整；
⑤在CRRT标准剂量的基础上，加大治疗剂量虽然不能改善患者的生存率，但短期内对体内溶质的清除效率肯定是会增加的。当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时，可“脉冲式”的在短时间内加大CRRT的治疗剂量，可能有助于患者内环境的早期稳定。
未完待续，静候下篇......
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③ CRRT和血液透析有什么区别
CRRT是连续性的血液净化治疗，其治疗原理是通过对流的方式，清除患者体内的水分和溶质。其优点是对血流动力学没有太大干扰，能够比较平稳地清除水分、溶质以及代谢废物。缺点是需要抗凝，无论是肝素和枸橼酸，均需要抗凝，另外，CRRT费用相对较高，而且对护士的要求也较高。血液透析是非常传统的血液净化方式，其原理主要是通过半透膜两侧的溶质浓度不同，通过弥散方式去清除患者的溶质。血液透析最主要的问题是它能够在单位时间内快速超滤大量液体，所以对患者的血流动力学干扰较大。如果患者生命体征不稳定，比如休克、心脏功能障碍的患者，则不适合做血液透析。
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⑤ 什么叫CRRT
CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。
又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。