① 一個完整的CRRT治療過程（10）
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問題來了之十一：CRRT持續治療7天後，患者容量負荷基本穩定，神志清楚，BP145/76mmHg，已改為無創呼吸機輔助通氣，補液量約3500 - 4000m/d，灌腸後大便1500ml/d。CRRT超濾量為50ml/h，小便1000ml/d（未使用利尿劑），引流液500ml/d，血肌酐維持在300-400 umol/L。是否該繼續CRRT治療?
CRRT的停機時機包括兩個層面的含義：CRRT何時可轉為低強度的腎替代治療模式（如日間CRRT，持續緩慢低效血液透析（SLED）或者IHD等），以及腎替代治療何時結束。
過早停機常致治療不充分，易導致不良預後結局；但過度的CRRT治療不僅增加醫療費用，還增加其出血、感染等並發症的發生風險。
目前沒有指南明確定義CRRT停機的最佳時機，不同患者停機時機的選擇有很高的異質性。
2012年AKI的 KDIGO指南中指出CRRT的停機時機缺乏關注，沒有足夠的證據支持該何時停止CRRT治療，對於CRRT停機的界定非常模糊。
目前臨床上主要根據患者尿量、血清肌酐以及體內穩態平衡綜合判斷。
患者尿量本身並不總是與腎臟清除溶質的能力正相關，如非少尿型AKI,且尿量受補液及利尿劑使用影響，不能完全反映腎功能。而肌酐在CRRT中被清除，其水平亦不能用於直接評價腎功能恢復情況。
對於該患者，目前患者的尿量已恢復至1000ml/d（未使用利尿劑），說明患者的腎功能有定程度的恢復，但由於患者通過大便及CRRT超濾等排出了機體大量水分，現在仍然不能判斷患者的腎功能能夠滿足患者溶質及容量清除的需要。
一方面，我們將CRRT改為低強度的日間CRRT（12h/d)並改為零超濾，可通過CRRT停止的間歇期觀察患者尿量是否進步增加；另一方面，由於患者胃腸道功能恢復較好，我們通過減少灌腸頻率減少大便量，進一步觀察患者尿量是否能進一步增加。
通過上述措施，患者的尿量明顯增加至3000ml/d左右，能維持患者的容量平衡。我們將日間CRRT改為隔日的日間CRRT治療（12小時/隔日），並通過CRRT的間歇期監測患者的血漿肌酐水平。發現患者的血肌酐水平並沒有明顯下降，波動於300-500umo/L，說明患者的腎功能對體內小分子毒素的清除能力並未完全恢復，因此我們繼續進行隔日的日間CRRT治療。觀察8天後，患者血肌酐下降至265μmol/L以下，我們判斷患者腎功能已可滿足患者的容量及溶質清除的要求，遂停止腎臟替代治療。綜上，通過17天的腎臟替代治療患者的腎功能在住院23天後恢復至正常水平，轉至消化內科後，最終痊癒出院。
小結：
① CRRT的停機時機包括兩個層面的含義：CRRT何時轉為低強度的腎替代治療模式，以及腎替代治療何時結束；
② CRRT治療的評估目標包括溶質、容量、酸鹼及電解質四個方面；
③ 患者腎功能的恢復主要表現為對機體溶質及容量清除能力恢復這兩個方面,其中任何一項功能未恢復均不應輕易停止腎臟替代治療；
④ 在CRRT持續治療過程中，血肌酐可通過CRRT高效清除，此時血肌酐水平作為停機判斷標准並不準確。尿量是目前判斷CRRT停機時機較為客觀的指標，但應避免利尿劑的干擾因素；
⑤ CRRT治療的過程中患者也面臨著營養物質的丟失、葯物的清除、血細胞的丟失、出血等多方面的治療風險。因此，臨床評估患者病情趨於穩定後應盡快轉成間歇性腎臟替代治療，也有助於患者腎功能恢復的評估；
⑥ 改為間歇性腎臟替代治療後，可在間歇期觀察患者的酐及尿量指標，若患者的尿量超過150ml/d並能維持容量平衡，同時血肌酐逐步下至265mol/L，可考慮停止腎臟替代治療。
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病例摘自付平的大部頭書籍《連續性腎臟替代治療》，值得仔細研究一下整個診療過程。
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② 一個完整的CRRT治療過程（7）
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問題來了之八：該患者CRRT的治療劑量該如何設置?
CRRT的治療劑量應通過計算濾出液和/或透析廢液的總和得出。
近期較多的臨床隨機對照試驗及薈萃分析均指出大劑量的CRRT治療劑量並不能使重症AKI臨床獲益。
在2012年KDGO制定的AKI指南中CRRT的推薦治療劑量為20-25ml/(kgh),但治療過程中常由於濾器管路凝血、機器報警處理、外出檢查及手術等原因導致治療中斷，實際完成劑量常低於處方劑量，建議可將處方劑量調整為25 - 35ml/(kgh)，特別是採用前稀釋治療模式時。
但對於該患者（體重75kg），存在嚴重的高鉀血症及乳酸酸中毒，急需通過CRRT快速進行糾正，穩定患者的內環境。
如果採用20~25ml/kg/h的常規劑量可能治療效率有限，不能在短時間完成治療目標。因此我們首先採用了「脈沖式」的大劑量的治療模式（50 - 60ml/kg/h）對患者進行干預6 - 12小時，待患者高鉀血症及酸中毒得到一定程度糾正後，再改為標准計量（25 - 30ml/kg/h）進行治療。
小結
① CRRT的治療劑量應通過計算濾出液和/或透析廢液的總和得出，不僅僅是置換液和/或透析液的總和，治療劑量=置換液量+透析液量+超濾液量+其他補充液(如碳酸氫鈉液量及枸櫞酸液量)；
② AKI患者進行CRRT時,推薦治療劑量為20 - 25ml/kg/h，實際完成劑量常低於處方劑量，建議可將處方劑量調整為25 - 35ml/kg/h，特別是採用前稀釋治療模式時；
③ CRRT的推薦劑量（20 - 25ml/kg/h）是指患者每日CRRT治療持續24小時，若患者每日CRRT的治療時間短於24小時（如日間CRRT僅為12 - 14小時），需根據計算加大治療劑量；
④ 為保證置換液的有效利用，置換液和(或)透析液速度之和不應大於血流量的三分之一，例如血流量為150ml/min，置換液和(或)透析液速度不應大於50ml/min。如需加大治療劑量，血流量也應做相應調整；
⑤在CRRT標准劑量的基礎上，加大治療劑量雖然不能改善患者的生存率，但短期內對體內溶質的清除效率肯定是會增加的。當患者存在嚴重的高鉀血症及酸中毒危及患者生命時，可「脈沖式」的在短時間內加大CRRT的治療劑量，可能有助於患者內環境的早期穩定。
未完待續，靜候下篇......
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③ CRRT和血液透析有什麼區別
CRRT是連續性的血液凈化治療，其治療原理是通過對流的方式，清除患者體內的水分和溶質。其優點是對血流動力學沒有太大幹擾，能夠比較平穩地清除水分、溶質以及代謝廢物。缺點是需要抗凝，無論是肝素和枸櫞酸，均需要抗凝，另外，CRRT費用相對較高，而且對護士的要求也較高。血液透析是非常傳統的血液凈化方式，其原理主要是通過半透膜兩側的溶質濃度不同，通過彌散方式去清除患者的溶質。血液透析最主要的問題是它能夠在單位時間內快速超濾大量液體，所以對患者的血流動力學干擾較大。如果患者生命體征不穩定，比如休克、心臟功能障礙的患者，則不適合做血液透析。
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⑤ 什麼叫CRRT
CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續腎臟替代療法的英文縮寫。
又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是採用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。