血液灌流超濾量

① 血液凈化技術的血液濾過

1 血液濾過的原理
生理情況下腎臟產生尿液依賴腎小球的濾過和腎小管的重吸收。腎小球濾過率取決於腎血流量、濾過壓力、濾過膜面積和通透性等因素。兩個腎臟腎小球基膜面積總和為1.5m2，血漿流量600ml／min，腎小球有效濾過壓6.0kPa，濾過率125m1／min。全日的原尿量為180L，經腎小管將大部分的水和有用物質重吸收後，最後排出的尿液僅為原尿量的1％左右，約1500ml。
血液濾過（HF）是模仿腎單位的這種濾過重吸收原理設計的一種血液凈化方法，以對流轉運的方式清除溶質。它是將患者的血液引入具有良好通透性並與腎小球濾過面積相當的半透膜濾器中，當血液通過濾過器時，在負壓的牽引下，濾過膜孔徑范圍內的所有溶質均以相同的速度跨過濾器，血漿內除蛋白質、細胞以外的溶質及大量水分被濾出，從而清除瀦留於血中的有毒代謝產物（溶質）及過多的水分，在清除溶質的同時補入一定量的置換液，維持體液平衡。
血液濾過（HF）的濾過率大小取決於濾過膜的面積、跨膜壓、篩選系數和血流量，由於濾過器的膜面積可以接近於腎小球的膜面積，但由於體外循環的血流量僅為腎血流量的1/6～1/3，單純依靠動脈血壓不能在短時間內濾出足夠的溶質，因此必須有較大的壓差才能獲得與腎小球可比的濾過率，而每一次HF治療中的濾液量要達到15～20L左右，才能達到較好的治療效果。
為了補償被濾出的液體和電解質，保持患者機體內環境的平衡需要補回一定的液體和電解質以代替腎小管的重吸收功能。一般的計算方式是：
濾出總量（廢液量）＝超濾量＋補液量。
在進行血液濾過時，既可先進行（單純）超濾，然後一邊濾出一邊補液，或者在開機就進行邊濾邊補，也可以先（單純）超濾後再進行補液，依次循環進行。不管採用哪種方式濾過，超濾速度都不能超過2000ml/h，如有心功能不全或低血壓、呼吸衰竭等症狀的患者不能超過1000ml/h，超濾的總量不超過5000ml,但最重要的還是患者身體能承受這種脫水速度和總量。對於超濾的總量和速度問題，醫護人員應根據每個患者的具體情況而定，並且在平時的血液濾過中注意積累經驗。
血液與血透主要區別在於：血透是依賴半透膜兩側的溶質濃度差所產生的彌散作用進行溶質清除，其清除效能很差。正常人腎小球對不同分子量的物質如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優於血透，與正常人腎小球相似。
2 血液濾過溶質的清除方式
血液濾過（HF）與傳統的血液透析（HD）清除溶質的機制不同。前者主要利用壓力梯度，通過對流原理，清除中、小分子能力相等，而血液透析通過彌散原理，清除率與分子量成反比，對小分子的清除優於中分子，因此可見血液濾過對中分子的清除優於血液透析。
腎小球濾過膜的截留分子質量為80000u，目前使用的血液濾過器濾過膜的分子截留量為10000～50000u，最近已有報告新合成的膜分子截留量達60000u。透析膜的孔徑則很小，分子質量300u上的物質均不能通過。下表列出了某些物質的分子質量。一些中分子物質如甲狀旁腺素（PTH）、β2－微球蛋白（β2—MG）等均小於濾過器膜分子截留量，故HF時可被清除。
表2 低分子蛋白和某些中分子毒素的分子質量（u）
β2－MG 11 800
轉鐵蛋白 76 000
溶菌酶 15 000
a1－糖蛋白 44 000
前白蛋白 54 980
白蛋白 66 500
維生素B12 1 335
甲狀旁腺激素 9 000
菊酚 4 200
3 血液濾過的適應症
（1）頑固性高血壓：葯物和血液透析不能控制的頑固性高血壓患者，應用血濾後，血壓都恢復正常。可能與血濾時清除了血漿中某些加壓物質有關。也可能與血濾時心血管系統及細胞外液比較穩定，減少了對腎素-血管緊張素系統的剌激有關。
（2）水瀦留和低血壓：對於水瀦留伴有低血壓的患者，不可能通過血透排除足夠的水分，因為透析早期即出現低血壓和虛脫。這些患者如果改換血液濾過，循環障礙的表現明顯改善。血濾最主要的優點就是能清除大量的液體而不引起低血壓。
（3）高血容量性心力衰竭
這類病人在血液透析時往往會加重病情，而血液濾過則可減輕或治療這類心衰，原因為：① 血液濾迅可迅速清除過多的水分，減輕心臟前負荷。② 雖然脫水效果好，使血容量減少，但它屬於等滲脫水，使外周血管阻力增高，保持了血壓穩定性。③ 清除大量水分後，血漿白蛋白濃度相對升高，有利於周圍組織水分進入血管內，減輕水腫。④ 不需使用醋酸鹽透析液，避免了由此引起的血管擴張和心臟收縮力抑制。由於上述種種優點，故對於利尿劑無厙應的心功能不全患者，血液濾過是一個有效的治療方法。
（4）尿毒症心包炎：在持續血透病人，尿毒症心包炎發病率達20%～25%，原因未明，改作血濾後，發現心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除中分子毒性物質較好之故。
（5）周圍神經病變
（6）急性腎衰竭：持續或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優點。
（7）肝昏迷：許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換、血液灌流差。
（8）對HD耐受差者。
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② 血液透析機的並發症

每次血透過程中或血透結束後幾小時內發生的與透析本身有關的並發症。
（一）失衡綜合征
常見於尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症狀很明顯的患者，尤其多見於初次透析及透析誘導期。其原因主要是透後以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現為透中及透後頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重症者可有精神異常、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。
（二）低血壓
血透最常見的並發症。發生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓葯物影響等。表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析器預充，血流量由小漸大，採用序貫透析或高鈉透析，並囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。
（三）低氧血症
多見於醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影響換氣功能，也是產生低氧血症的一個重要原因。臨床表現多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現缺氧症狀，甚至誘發心絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液並使用生物相容性好的透析器。
（四）心律失常
常由低鉀血症引起，低鉀原因多為反復使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產生高鉀血症從而誘發心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類葯物的患者由於透析中血鉀濃度下降及酸鹼度變化，可發生洋地黃中毒誘發心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格限制透析患者洋地黃類葯物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發生心律失常時可使用抗心律失常葯物，但需根據葯物代謝情況調整劑量。
（五）心包填塞
血透中及透後短時間內發生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒症性心包炎基礎上由於應用肝素引起心包出血。臨床表現為：①血壓進行性下降，伴休克徵象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴大，心音遙遠；④B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，並嚴密觀察病情變化。填塞症狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是對疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前區聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。
（六）溶血
多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見於異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發冷、寒戰、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現為貧血加重。
（七）空氣栓塞
由於透析機有完善的監控措施，空氣栓塞很少發生，多由操作失誤或管道破損引起。
一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞症狀，坐位時主要引起腦栓塞，卧位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。
（八）腦出血
維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。
（九）硬膜下血腫
常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內科保守治療為主，7~10天內須繼續透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析。 血透技術使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透並非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內尿素症毒素、不能完全糾正尿毒症引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內分泌失調所引起的問題逐漸加重，可引發一系列並發症，嚴重影響患者生活質量與生存時間。
1、高血壓
主要由於水鈉瀦留、腎素血管緊張素系統活性增高、交感神經系統興奮性上升等原因引起。
治療首先應限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓葯物，ACEI類及鈣通道阻滯劑為首選。3%~5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。
其病因除高血壓、水鈉瀦留外，還與貧血、酸中毒、內瘺、電解質紊亂、營養不良等有關。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養治療。
多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預防其發生。治療與非透析患者相同。透析中發生心絞痛者，應減慢血流量，停止超濾，並予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理無效者應予停止血透再行治療。反復發作者可改行腹透或血液濾過。
透析開始後2周內出現的心包炎稱早期心包炎，2周後出現的 稱遲發性心包炎，發病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛症狀及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發性心包炎多無症狀，僅在透析中反復發作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。
多由於水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善症狀。嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血症可有效預防。
滲出性為主。多由心衰、水鈉瀦留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發性尿毒症性胸腔積液。治療應加強透析和超濾，糾正低蛋白血症，改善全身狀態，必要時行胸穿抽液治療。
包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素瀦尿損害自主神經造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養不良等減弱粘膜保護因素等原因引起。治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動葯物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選擇。
高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用葯物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發腸缺血及腸梗死。表現為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術治療。
血透患者由於腎性貧血而反復輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質於臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積於肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通症狀被尿毒症掩蓋，難以早期發現。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。
絕大部分發生於曾行腹透的患者，其原因包括水鈉瀦留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應排除結核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根該方法。
腎促紅細胞素（EPO）產生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT達到30~33%時可減少劑量並保持HCT於此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可少量輸血。
12．繼發性甲旁亢與腎性骨病
一般認為血透患者由於鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發性甲旁亢（2-HPT），而2-HPT導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現為骨痛、骨折、骨變形、關節腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床症狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術切除甲狀旁腺等。
13．泌尿生殖系統
血透患者泌尿系結石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性慾減退等發生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關，可並發出血、感染及惡變。治療均為對症，嚴重時予腎切除。
14．神經系統
主要由鋁中毒，尿毒症毒素、甲狀旁腺激素瀦留，維生素、微量元素缺乏，水電解質紊亂等因素引起。中樞病變表現為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，痴呆。周圍神經病變重要表現為深淺感覺障礙，晚期少數患者出現運動障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經病變表現為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強透析，改善營養狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。
15．皮膚
主要表現為皮膚色澤變化、瘙癢、乾燥、毛發指甲變化及口腔病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對症處理，無特殊治療。

③ 腎透析的並發症

1)透析失衡綜合症:發生率為3.4%-20%。血液透析的副作用主要表現為惡心、嘔吐、煩躁不安等，
嚴重者可有抽搐、昏迷，甚至死亡。輕者不必治療;重者治療主要是立即給予高滲性溶液，如甘露醇、50%葡萄糖或3%氯化鈉10毫升，也可輸白蛋白，必要時鎮靜劑及其他對症治療;更嚴重者終止透析。
(2)透析使用綜合症:主要是應用新透析器及管道所引起的。治療主要是對症治療。
(3)低血壓:最為常見血液透析的副作用之一，發病率為20%-40%。發生低血壓的原因很多，這種低血壓多數發生在透析開始時後中後期。透析後期的血壓下降多由於超濾過快或對醋酸鹽透析液不適應所致。治療:頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時快速補充生理鹽水100-200毫升或50%葡萄糖20毫升，輸注白蛋白，並結合病因，對因治療。
(4)致熱原反應:通常不用葯，高熱時可降低透析溫度，抗胺葯、激素和退熱葯等酌情使用。
(5)心力衰竭;是血液透析中最為危險、嚴重的副作用之一，治療上對症治療外，應採用順序透析或加強超濾。
(6)心律失常:發生率約50%，以室性早博為多見。引起血液透析的副作用原因有冠心病、功能衰竭、心包炎、嚴重貧血、電解質及酸鹼平衡紊亂、低氧血症、低血壓及葯物等。治療:對因及對症治療，但需注意葯物在透析病人體內的瀦留和毒性作用。
(7)透析中肌肉痙攣:是血液透析較為常見的副作用之一，發生率10%-15%，主要部位為排腸肌、足部，其他部位有上肢及腹部肌肉。產生的原因還不十分清楚，可能與透析中組織缺氧、低鈉和循環血量相對不足行關。治療:減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200毫升或高滲糖水及高滲鹽水。
透析療法需要長期進行，不能中斷。否則可能導致原來的療效功虧一簣，甚至威脅生命。對於尿毒症終末期的患者而言，只能用血液透析器替代。

④ 血液凈化的其他幾種方法

主要技術：血液透析血液濾過脈管濾過血液灌流置換療法腹膜透析

1、血液透析

血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側溶質濃度差，經滲透，擴散與超濾作用，達到清除代謝產物及毒性物質，糾正水、電解質平衡紊亂的目的。

方法：動靜脈通道的制備及其類型透析前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入透析器，經透析作用，使血液凈化。然後將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內。

①動靜脈保留插管法。一般選用足背動脈和內踝大隱靜脈插管；亦可採用Seldinger擴張性導管穿刺股動、靜脈。適用於急性葯物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。

②動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。適用於急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。

③動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行靜脈作側側或端側吻合；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2.0～2.5mm）行吻合術。吻合兩周後，即可在靜脈動脈化處作穿刺，以供血液透析用。適用於長期透析者。

④鎖骨下靜脈導管法。將雙腔導管插入鎖骨下靜脈，血經外套管側孔吸出，流經透析器後，再由內管回輸體內。

2、血液濾過

HF是依照腎小球濾過功能而設計的一種模擬裝置。HF設備由血液濾過器、血泵、負壓吸引裝置三部分組成。

方法

1．建立動靜脈血管通道及肝素化法：同血透。

2．血液濾過器裝置：常用有聚丙烯腈膜多層小平板濾過器（如RP6濾過器）、聚碸膜空心纖維濾過器（如DiafilterTM30Amicon)、聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過器（如FiltryzerB1型、GambroMF202型）等。

3．將患者的動靜脈端分別與血液濾過器動靜脈管道連接，依靠血泵和濾過器靜脈管道夾子使濾過器血液側產生13.33～26.66kpa(100～200mmHg)正壓，調節負壓裝置，使負壓達到26.66kpa，便可獲得60～100ml/分濾過液，與此同時補充置換液。如每次要求去除體內1000ml液體，則濾出液總量減去1000ml，即為置換液的輸入量。

4．置換液的組成及輸入方法：由Na+140mmol/L、k+2.0mmol/L、Ca++1.85mmol/L、Mg++0.75～1.0mmol/L、Cl－105～110mmol/L、乳酸根33.75mmol/L配成。可由濾過器動脈管道內輸入（前稀釋型）或靜脈管道內輸入（後稀釋型）。

5．根據患者病情，HF2～3次/周，4～5小時/次。[1]

3、脈管濾過

連續性動靜脈血液濾過（,CAVH)，CAVH是利用動靜脈壓正常壓力梯度差，連續性地使血液通過小型濾過器，以達到血液濾過的作用。其特點為：低濾過率，不需用血液濾過機和補充大量置換液。特別適用急性腎功能衰竭現場救護。

方法

1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。

2．濾過器：常用的有聚碸膜血液濾過器，聚胺膜血液濾過器等。

3．將患者的動、靜脈端分別與血液濾過器的動、靜脈管道相連接，收集超濾液的容器置於病床最低處，使其負壓為392.15Pa(40cmH2O),便可獲得濾出液300～500ml/小時。

4、血液灌流

HP是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產物被吸附而凈化，然後再回輸體內。

方法

1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。

2．血液灌流裝置由灌流罐、吸附劑、微囊膜組成。用於臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等。活性炭通常是8～14目的椰殼炭。

3．將患者的動、靜脈分別與血液灌流裝置的動、靜脈管道相連接，利用血泵維持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次，每次2～3小時，直至臨床症狀好轉。

5、置換療法

血漿置換療法（PlasmaExchangetherapy,PE)

PE系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，並補回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應的介質和免疫復合物。

方法

1．建立血管通道及肝素化法，同血透。

2．血漿分離裝置：多採用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碸膜所製成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4～0.6m2，孔徑0.2～0.6μm，最大截流分子量為300道爾頓。

3．將患者的動、靜脈分別與血漿分離器動、靜脈管道連接，調整血泵速度與負壓，維持血液流速200ml/分，控制超濾血漿量30～60ml/分，裝置時間為90～120分鍾，2次/周，每次超濾血漿總量為4升左右。從血漿濾過器靜脈端回輸4%人體白蛋白林格氏液3.8升（即20%白蛋白400～800ml，其餘為復方氯化鈉溶液）。

6、腹膜透析

腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據多南膜平衡原理，將配製好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差，高濃度一側的溶質向低濃度一側移動（擴散作用）；水分則從低滲一側向高滲一側移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。

方法

1。腹膜透析法選擇①緊急腹膜透析。短期內作整日持續性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性葯物中毒的搶救措施。②間歇腹膜透析。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分4～8次輸入腹腔內，每次留置1～2小時，每日透析10～12小時。用於慢性腎功能衰竭伴明顯體液瀦留者。③不卧床持續腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，輸入腹腔，每3～4小時更換1次，夜間1次可留置腹腔內10～12小時。在腹腔灌入透析液後，夾緊輸液管，並將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內，放液時取出，置於低處，讓透析液從腹腔內通過腹膜透析管流出，然後再換新的腹膜透析液袋。患者在透析時不需卧床，病人可自由活動。④持續循環腹膜透析（CCPD）。系採用計算機程序控制的自動循環腹膜透析機。患者在夜間睡眠時，腹腔內留置的腹膜透析管端與自動循環腹膜透析機連接，用6～8升透析液持續透析9～10小時，清晨在腹腔內存留2升透析液，脫離機器，整個白天（10～14小時）不更換透析液，白天患者可自由活動。

2．腹膜透析管常用的有單毛套（cuff)、雙毛套及無毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。

3．置管方法用套管針在臍與趾骨聯合線上1/3處穿刺，然後通過套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中，或手術分層切開腹膜，將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中，即可行透析。對慢性腎功能衰竭需作長期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，並用帶毛套的腹膜透析管通過隧道穿出皮膚外，以助固定。

4．透析液的配方透析液可臨時自行配置或使用商品化透析液。

臨時透析液配方：5%葡萄糖液500ml，生理鹽水1000ml，5%碳酸氫鈉100ml，5%氯化鈣12ml，滲透壓359.4mmol/L。

上海長征制葯廠透析配方：氯化鈉5.5g，氯化鈣0.3g，氯化鎂0.15g，醋酸鈉5.0g，偏焦亞硫酸鈉0.15g，葡萄糖20g，加水至1000ml，滲透壓374.3mmol/L。

5．透析注意事項要嚴格無菌操作，注意有無傷口滲漏：記錄透析液輸入及流出量（若流出量<輸入量，應暫停透析尋找原因）；觀察流出液的色澤及澄清度，並做常規檢查，細菌培養及蛋白定量；遇有腹膜炎跡象時要立即採取措施控制

⑤ 血液凈化管路有的地方硬有的地方軟

第十六章 血液凈化專科護理操作
一、血液透析
二、血液灌流
三、血漿置換
四、血液濾過
五、持續不卧床腹膜透析換液（CAPD）
六、自動化腹膜透析（APD）
七、更換腹膜透析短管
八、腹膜透析導管外出口處換葯及護理
九、腹膜平衡試驗（PET）
十、腹膜透析新患者培訓
第十六章 血液凈化專科護理操作

自20世紀60年代血液透析操作技術問世以來，血液凈化操作技術迅猛發展。治療的指征也從單純的腎臟替代治療擴展到血液病、風濕病、自身免疫性疾病、葯物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者搶救等多個領域。護士在血液凈化治療中發揮著重要作用。護士不僅需要掌握規范的操作流程，嚴格遵循無菌原則，准確、安全、熟練地進行技術操作；同時也需要嚴密監測患者的生命體征及各項指標的變化，預防和處理並發症；更要為長期透析的患者提供健康指導，促進他們自我管理和康復。
一、血液透析
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的臨床症狀、血壓、體重等，合理設置脫水量和其他治療參數。
2.評估血管通路的狀態，如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診，中心靜脈置管的評估等，及時發現相關並發症，並確保通路的通暢。
3.透析過程中，認真巡視，檢查機器的運轉情況，血管通路的情況，體外循壞情況，定時測量生命體征，及時發現血液透析相關並發症並及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。
（二）操作要點。
1.透析前准備。
（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。
（2）准備機器，開機，機器自檢。
2.檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好，查看有效日期、型號，遵循無菌原則按照體外循環的血流方向依次安裝管路和透析器。
3.預沖。
（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。
（2）將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。
（3）生理鹽水預沖量，應嚴格按照透析器說明書中的要求進行；進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到500ml後再進行。
（4）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，並將廢液收集袋放於機器液體架上，不得低於操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。
（5）沖洗完畢後再次核對，根據醫囑設置治療參數。
4.動靜脈內瘺穿刺。
（1）檢查患者自身血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；並摸清血管走向和搏動。
（2）選擇好穿刺點，消毒穿刺部位。
（3）根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。
（4）採用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿刺靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。
（5）根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。
5.穿刺針與透析管路連接,透析開始。
6.檢查是否固定好患者的內瘺針及管路，測患者血壓、脈搏，再次核對各項參數，記錄。
7.處理用物。
8.透析結束，回血。
（1）調整血液流量至100ml/min。
（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。
（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。
（4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。
（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，不應擠壓靜脈端管路。生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內。
（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。
（7）拔出動脈內瘺針後再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3min。
（8）彈力綳帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫後能觸及動脈搏動，囑患者壓迫15～20min後摘除止血帶並觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。
9.整理用物，測量生命體征，記錄。
（三）指導要點。
1.告知患者血液透析的原理、透析過程中可能發生的問題及如何預防和處理。
2.告知患者血管通路的居家護理技巧。
3.告知患者飲食、用葯、運動、並發症管理等自我管理的知識和技巧。
（四）注意事項。
1.中心靜脈留置導管，應消毒後用注射器回抽導管內封管肝素，回抽量為動、靜脈管各2ml左右，確認管路通暢後連接透析迴路,禁止使用注射器用力推注導管腔。
2.血液透析治療過程中，詢問患者自我感覺，測血壓、脈搏，監測機器運轉情況，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，並記錄。
二、血液灌流
（一）評估和觀察要點。
同血液透析技術。
（二）操作要點。
1.操作前准備。
（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、灌流器、管路的型號及有效期、透析機及透析方式。
（2）開機自動自檢。
2.安裝透析器、灌流器及管路。
3.預沖。
（1）開啟血泵調至100ml/min,開始預沖。
（2）生理鹽水沖至動脈除泡器(動脈小壺)向上的透析管路動脈端的末端處,關閉血泵，連接灌流器。
（3）待透析器、灌流器、透析管路連接後，繼續生理鹽水預沖，排凈灌流器、透析器中的氣體，用肝素生理鹽水預沖，預沖總量按照灌流器說明書要求執行。
（4）最後一袋肝素鹽水剩至250ml左右時關泵,同時夾閉靜脈管路末端,夾閉廢液袋，等待患者上機。
4.連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器的運轉情況，各項壓力監測的情況，患者的主訴和生命體征變化，如有異常，及時匯報和處理。
6.灌流治療一般為2～2.5h，灌流治療結束後，回生理鹽水200ml左右，取下灌流器，繼續血液透析治療，或者結束治療，回血。
（三）指導要點。
1.告知患者血液灌流的原理和目的，治療過程中配合的技巧。
2.告知患者治療過程中可能發生的並發症，囑患者有任何不適及時匯報。
（四）注意事項。
1.透析管路動脈端充滿鹽水後，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器上標注的血流方向連接管路。
2.遵醫囑抗凝治療並嚴密觀察各項壓力的變化，及時發現灌流器堵塞情況。
3.血液灌流與血液透析並用時，為避免透析脫水後血液濃縮發生凝血，應將灌流器串聯在透析器前。
三、血漿置換
（一）評估和觀察要點。
1.評估中心靜脈留置導管管路通暢情況。
2.觀察患者生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數。
3.觀察患者的各項壓力指標包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。
（二）操作要點。
血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。
1.單重血漿置換。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫囑備齊用物。
（2）核對患者姓名、血漿分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。
（3）開機自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。
（4）遵醫囑設置血漿置換參數、報警參數，連接體外循環。
（5）血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，無反應後再以正常速度運行。
（6）觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。
（7）置換量達到目標量後回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數和結果。
2.雙重血漿置換。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫囑備齊用物。
（2）核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。
（3）開機自檢，按照機器指引進行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監控裝置安裝連接，預沖。
（4）遵醫囑設置血漿置換參數、各種報警參數：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。
（5）血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，無反應後再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80～120ml/min，血漿成分分離器的速度為25～30ml/min左右。
（6）密切觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓變化等。
（7）血漿置換達到目標量之後，進入回收程序，按照機器指引進行回收，觀察並記錄患者的病情變化、治療參數、治療過程及結果。
（三）指導要點。
1.告知患者血漿置換的原理和意義，以及如何配合的技巧。
2.告知患者血漿置換過程中可能發生的並發症，囑患者如有不適及時匯報。
（四）注意事項。
1.置換中出現低血壓，可將分漿速度減慢，加快補漿速度使血壓回升，症狀不緩解可停止分漿。
2.操作過程中動作輕柔，及時調整各種參數。
3.血漿等置換液應乾式加溫，經加溫後輸入。
4.治療完畢後測量生命體征，囑咐患者卧床休息30min，下床時動作緩慢勿用力過猛。
四、血液濾過
（一）評估和觀察要點。
同血液透析技術。
（二）操作要點。
1.操作前准備。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套。
（2）備齊用物，核對患者姓名、核對濾器、管路的型號及有效期、透析機及治療方式。
（3）開機自動自檢。
2.按照機器的指引正確安裝濾器、透析管路、置換液管路、血濾管路。
3.預沖。
（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端。
（2）機器在線預沖：通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液按照體外循環血流方向密閉沖洗。
（3）沖洗完畢後根據醫囑設置治療參數。
4.准備血液通路，連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器運轉、各項壓力情況、患者主訴和生命體征變化，有異常及時匯報和處理。
6.治療結束，回血，機器在線回血或生理鹽水回血。
（三）指導要點。
1.告知患者血液濾過的原理和目的。
2.告知患者治療過程中可能出現的並發症，如有不適及時匯報。
（四）注意事項。
生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求；需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖時，應在生理鹽水預沖量達到後再進行。
五、持續不卧床腹膜透析換液（CAPD）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道症狀、有無腹膜透析禁忌證。
2.評估外出口和傷口的情況。
3.觀察患者腹透液灌入和引流是否流暢、引流液有無絮狀物及渾濁。
（二）操作要點。
1.備齊用物，准備操作環境。
2.檢查透析液，檢查透析管路有無破損。
3.懸掛透析液，確認透析短管上的旋鈕已關緊，將透析短管與透析液管路對接。
4.打開透析短管開關，引流腹腔內液體，結束後關閉短管開關。
5.入液管路排氣，排氣時慢數5下。
6.打開透析短管開關，入液，結束後關閉透析短管開關。
7.打開並檢查碘伏帽，分離，戴碘伏帽。
8.固定短管，將透析短管放入腰包中。
9.整理用物，觀察引流液的性狀，測量計算超濾量並做記錄。
（三）指導要點。
1.指導患者清潔和固定腹膜透析導管的方法、合理使用清潔或消毒劑清潔及消毒腹透管。
2.告知患者保持大便通暢，放液時排空膀胱，保證引流暢通。
3.指導並教會患者准備居家腹透環境，掌握洗手、腹透換液的操作方法。
4.指導患者飲食、運動、用葯、病情監測、並發症預防和處理等自我管理的知識和技巧。
（四）注意事項。
1.禁止在導管附近使用剪刀或其他利器。
2.臨時停止腹透時，要每周進行腹透液沖管處理。
六、自動化腹膜透析（APD）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道症狀、有無腹膜透析禁忌證。
2.評估外出口和傷口的情況。
3.觀察機器是否正常運轉，觀察患者腹透液灌入和引流是否通暢，患者有無不適；觀察引流液有無絮狀物及渾濁。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，遵醫囑備齊用物；護士洗手，戴口罩。
2.開機自檢。
3.遵醫囑設置治療參數，包括治療方式、總治療量、末袋量、總治療時間、循環數等。
4.安裝管路，連接透析液。
5.按照機器的指引排氣。
6.連接患者端透析短管，開始治療。
7.固定短管和透析液連接管路，避免打折或扭曲。
8.巡視，觀察機器的運轉情況，評估患者的生命體征和主訴，及時處理報警。
9.腹膜透析治療結束，評估患者的生命體征、超濾量及引流液的性狀並記錄。
10.按照機器的指引分離患者，卸下管路，處理用物。
（三）指導要點。
1.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。
2.必要時培訓患者居家APD的操作技術和處理報警的技巧。
3.告知患者可能發生的並發症，囑患者如有不適及時通知護士進行處理。
（四）注意事項。
1.APD管路每日更換。
2.機器報警時需要仔細檢查可能發生的原因並予以排除。
七、更換腹膜透析短管
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、體位、合作情況。
2.評估外出口。
3.評估腹透管腹壁外部分有無老化磨損，管路保護是否合理。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，備齊用物。
2.夾閉近端腹膜透析管路，將一次性短管從鈦接頭處取下並丟棄，迅速將鈦接頭浸入0.5%碘伏液中泡至10～15min。
3.檢查新短管的有效期、有無裂隙、包裝是否完好及開關靈活度。
4.撕開短管及無菌紗布包裝，戴無菌手套。
5.取出外接短管，關閉短管開關。取無菌紗布包裹並保護鈦接頭部分，鈦接頭方向朝下，將無菌短管拉環取下並迅速與鈦接頭連接並擰緊。
6.更換一次性碘伏帽，評估外出口並換葯。
7.整理用物，對產品的批號及換管日期進行登記。
8.可進行一次腹膜透析換液操作。
（三）指導要點。
1.指導患者更換外接短管的目的及配合方法。
2.指導患者檢查和正確保護管路，發現腹透管腹壁外部分或外接短管有破損及時通知醫護人員。
（四）注意事項。
1.定期檢查腹透管及外接短管有無破損、老化，發現問題及時更換處理。
2.外接短管至少每半年更換一次。
3.按照產品使用說明書消毒腹膜透析短管。
八、腹膜透析導管外出口處換葯及護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、合作情況。
2.評估傷口癒合情況。
3.評估外出口，觀察外出口皮膚顏色，有無腫脹或硬化、疼痛、分泌物流出。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，備齊用物。
2.棄去舊敷料，評估傷口和外出口。
3.擦拭導管,用棉簽蘸取生理鹽水由內向外擦洗外出口周圍導管。
4.用棉簽蘸取生理鹽水擦洗外出口周圍，然後用無菌棉簽輕輕吸干或晾乾。
5.消毒外出口周圍皮膚，用棉簽蘸取溫和、無刺激的0.5%碘伏溶液，以出口處為圓心，距出口0.5cm由里向外環形擦洗周圍皮膚，注意勿使碘伏溶液觸及導管。
6.順應導管自然走向覆蓋無菌敷料。
（三）指導要點。
1.指導患者正確換葯、護理及沐浴方法。
2.指導患者使用清潔劑、消毒劑清潔消毒外出口的方法。
3.指導患者如何觀察外出口感染的相關知識。
（四）注意事項。
1.手術後1周開始常規外出口護理，每日1次，6周後根據外出口評估情況可酌情減少頻率，淋浴後、出汗多、外出口損傷、敷料不潔時應立刻護理。
2.拆除紗布或敷料時，勿牽拉導管外出口處。
3.不應強行撕扯痂皮，可用無菌棉簽沾取生理鹽水或雙氧水浸濕泡軟後，慢慢取下。
4.感染的外出口應加強換葯，每日2次，留取分泌物培養，遵醫囑使用使用抗生素和外用葯物。
九、腹膜平衡試驗（PET）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者灌入和引流腹透液的時間、引流液的性狀及超濾量。
2.觀察患者有無不適，及時處理。
（二）操作要點。
1.提前一天將2.5%腹透液2L灌入腹腔內存腹。
2.放出透析液，囑咐患者仰卧，將2.5%腹透液2L灌入腹腔內。每灌入400ml時，囑患者左右翻身1次。
3.腹透液全部灌入時開始計算時間，120min時引流出200ml透析液，留取10ml標本，其餘灌回腹腔內，分別檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
4.120min時留取血標本，檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
5.4h後，用20min排空腹腔，測定引流液量，計算超濾量，並留取10ml標本檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
（三）指導要點。
1.告知患者腹膜平衡試驗的目的、意義及配合方法。
2.指導患者按時灌入和放出腹透液，並留取標本，及時送檢。
（四）注意事項。
1.嚴格按照操作時間灌入和排出腹透液，留取標本必須准時，並及時送檢。
2.肌酐檢測時應注意腹透液中葡萄糖濃度。
十、腹膜透析新患者培訓
（一）評估及觀察要點。
1.評估患者病情、病史、年齡、視力和自理情況。
2.了解患者教育背景及對疾病相關知識了解程度。
3.了解患者居家環境和家庭支持情況。
（二）指導要點。
1.根據評估的結果選擇恰當的培訓和教育方式，制定合理的培訓計劃。
2.介紹腎臟的功能、腹膜透析的原理和基本知識，讓患者了解為什麼要透析，透析能解決什麼問題，腹膜透析是怎麼回事。
3.腹膜透析換液操作技術培訓，包括居家腹膜透析環境的准備，六步洗手法技術，無菌的概念，透析液加溫和換液操作的步驟。
4.腹膜透析其他相關操作技術的培訓，包括出口處護理、淋浴技術等。
5.腹膜炎相關知識培訓，包括細菌的來源，腹膜炎的預防、症狀、危害和處理方法等。
6.如何保持容量平衡，包括容量出入平衡的概念，每日尿量、超濾量、體重、血壓監測及記錄，限鹽的重要性等。
7.營養和飲食知識教育，包括如何合理飲食攝入，如何做好飲食記錄，如何限鹽等。
8.特殊葯物的作用、副作用、保存方法和正確服用方法指導，包括促紅細胞生成素皮下注射的指導，口服鐵劑、磷結合劑等的正確服用方法等。
9.出院指導：操作技術和腹透相關知識考核，介紹門診隨訪的流程、相關注意事項、透析液的運輸和保存方法等。
（三）注意事項。
1.根據患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培訓時間和進度。
2.培訓結束考核合格後方可出院開始居家腹膜透析。
3.培訓時注意合理應用成人學習理論，尊重患者，鼓勵患者參與和實踐，增強培訓效果。

⑥ 人工肝治療儀器有那些品牌,最好進口和國產的多給我幾個品牌，包括市場大概價格多少，謝謝

這個問題比較冷門，我只知道醫院采購這個設備。對這個設備的基本要求是

* 1、整機原裝進口：設備安裝驗收後需提供報關單或商檢證 2、性能穩定、安全性高 3、有強大的售後支持和學術支持 4、便於床旁移動 5、含分子吸附循環系統和持續血液凈化動力支持系統6、投標文件需提供彩頁資料。
一、分子吸附循環系統
1、技術要求
體外白蛋白循環：
吸附罐入口壓力PIN 顯示範圍：0到500mmHg范圍以每25mmHg增加
吸附罐迴路壓力pOUT 顯示範圍：-70到+400mmHg高於pIN設定界限400mmHg報警
漏血探測：敏感度＜0.5ml血/min, HCT25%
2、外接電源
電壓 115/230V+/-10%，50-60Hz
電流 0.45A(230V),0.9A(115V)
電耗 100VA
熔斷保險 TO.63A(230V),T1.2A(115V)
備有電池塘 2*12V,2.2Ah鋰聚合物電池
電池工作時間： 約30分鍾
3、透析液
* 20%白蛋白濃度
0.9%等張氯化鈉液或透析液
* 流量 50-250ml/min
4、壓力感測器
* 感測范圍 -70到500mmHg
敏感度 ±10mmHg
* 最大負載 700mmHg
5、一致性和分級聲明
分級：Class llb醫療產品，CE認證符合EC Guideline 93/42 EEC.
二、持續血液凈化動力支持系統
1、技術參數：
*（1）治療范圍廣，需有三項、10種治療模式：
a．連續性治療 （CVVH、CVVHD、CVVHFD、SCUF）
b．間隙性高流量治療 （IVVH、HF、HD、血液灌流HFD）
c．血漿凈化 治療 （ 血漿置換PEX，血漿吸附PAP，並可擴展進行二次膜 式血漿分離）
（2）血流量：0~500ml/min
（3）動脈壓：-400~+300mmHg
（4）靜脈壓: 0~400mmHg
（5）濾器前壓PBE: 0~500mmHg
（6）置換液流量：0~15000ml/h
*（7）透析液流量: 0~24000ml/h
（8）超濾量持續緩慢超濾:0~1000ml/h
其他模式：0-2000ml/h
（9）透析液側濾器入口壓力：－400~+600mmHg
*（10）操作：可前、後置模式改換，CVVH和CVVHD模式轉換,無須更換管路和重新自檢；可單獨更換濾器，自動記錄累計的參數。
（11）具有自動調節動、靜脈壺及超濾液體壺的液面的功能。圖示化顯示濾器各處的壓力，實時掌握病人血液在體外循環的實際情況。
（12）光學檢測漏血報警，增設按當前情況矯正漏血報警。
（13）有兩個超聲檢測空氣報警裝置，提供靜脈回血的空氣報警及檢測置換液或透析液是否用完。
*（14）加熱保溫裝置
大功率平板加熱器，與整機一體化控制。溫度控制范圍20~40℃，調節梯度為0.1℃。
*（15）液體平衡系統
稱重平衡系統，所有的液體均置於一個稱重系統上，使液體的平衡精度大大提高，屏蔽式結構設計保證液袋免受外界干擾，從而保證了每個治療過程的連續性和可靠性，每個治療過程中的最大誤差率小於30g.
（16）自動程序：自動預充/自檢
（17）工作電源范圍:110 ÷ 240 V AC
頻率：50/60 Hz 電流: 30 mA
2、 管路系統 Flexible lines
*（1）可供應整套的管路，也可供應分開的管路以適應不同的需要，管路可復用。
*（2）濾器為開放式，醫生根據病人的需要選擇。
3、 功能
*（1）高通量透析模式，使彌散清除和對流清除的功能互相迭加，保證中分子物質的清除。
*（2）透析液再循環模式，減少無菌透析液的消耗。
三、除人為因數外、整套系統（機）免費質保二年。需提供耗材的實際供貨價。
四、打﹡號部份為投標必須滿足條件。

⑦ 2011臨床護理實踐指南第十六章血液凈化專科護理操作具體內容

第十六章 血液凈化專科護理操作
一、血液透析
二、血液灌流
三、血漿置換
四、血液濾過
五、持續不卧床腹膜透析換液（CAPD）
六、自動化腹膜透析（APD）
七、更換腹膜透析短管
八、腹膜透析導管外出口處換葯及護理
九、腹膜平衡試驗（PET）
十、腹膜透析新患者培訓
第十六章 血液凈化專科護理操作

自20世紀60年代血液透析操作技術問世以來，血液凈化操作技術迅猛發展。治療的指征也從單純的腎臟替代治療擴展到血液病、風濕病、自身免疫性疾病、葯物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者搶救等多個領域。護士在血液凈化治療中發揮著重要作用。護士不僅需要掌握規范的操作流程，嚴格遵循無菌原則，准確、安全、熟練地進行技術操作；同時也需要嚴密監測患者的生命體征及各項指標的變化，預防和處理並發症；更要為長期透析的患者提供健康指導，促進他們自我管理和康復。
一、血液透析
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的臨床症狀、血壓、體重等，合理設置脫水量和其他治療參數。
2.評估血管通路的狀態，如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診，中心靜脈置管的評估等，及時發現相關並發症，並確保通路的通暢。
3.透析過程中，認真巡視，檢查機器的運轉情況，血管通路的情況，體外循壞情況，定時測量生命體征，及時發現血液透析相關並發症並及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。
（二）操作要點。
1.透析前准備。
（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。
（2）准備機器，開機，機器自檢。
2.檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好，查看有效日期、型號，遵循無菌原則按照體外循環的血流方向依次安裝管路和透析器。
3.預沖。
（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。
（2）將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。
（3）生理鹽水預沖量，應嚴格按照透析器說明書中的要求進行；進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到500ml後再進行。
（4）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，並將廢液收集袋放於機器液體架上，不得低於操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。
（5）沖洗完畢後再次核對，根據醫囑設置治療參數。
4.動靜脈內瘺穿刺。
（1）檢查患者自身血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；並摸清血管走向和搏動。
（2）選擇好穿刺點，消毒穿刺部位。
（3）根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。
（4）採用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿刺靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。
（5）根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。
5.穿刺針與透析管路連接,透析開始。
6.檢查是否固定好患者的內瘺針及管路，測患者血壓、脈搏，再次核對各項參數，記錄。
7.處理用物。
8.透析結束，回血。
（1）調整血液流量至100ml/min。
（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。
（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。
（4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。
（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，不應擠壓靜脈端管路。生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內。
（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。
（7）拔出動脈內瘺針後再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3min。
（8）彈力綳帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫後能觸及動脈搏動，囑患者壓迫15～20min後摘除止血帶並觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。
9.整理用物，測量生命體征，記錄。
（三）指導要點。
1.告知患者血液透析的原理、透析過程中可能發生的問題及如何預防和處理。
2.告知患者血管通路的居家護理技巧。
3.告知患者飲食、用葯、運動、並發症管理等自我管理的知識和技巧。
（四）注意事項。
1.中心靜脈留置導管，應消毒後用注射器回抽導管內封管肝素，回抽量為動、靜脈管各2ml左右，確認管路通暢後連接透析迴路,禁止使用注射器用力推注導管腔。
2.血液透析治療過程中，詢問患者自我感覺，測血壓、脈搏，監測機器運轉情況，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，並記錄。
二、血液灌流
（一）評估和觀察要點。
同血液透析技術。
（二）操作要點。
1.操作前准備。
（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、灌流器、管路的型號及有效期、透析機及透析方式。
（2）開機自動自檢。
2.安裝透析器、灌流器及管路。
3.預沖。
（1）開啟血泵調至100ml/min,開始預沖。
（2）生理鹽水沖至動脈除泡器(動脈小壺)向上的透析管路動脈端的末端處,關閉血泵，連接灌流器。
（3）待透析器、灌流器、透析管路連接後，繼續生理鹽水預沖，排凈灌流器、透析器中的氣體，用肝素生理鹽水預沖，預沖總量按照灌流器說明書要求執行。
（4）最後一袋肝素鹽水剩至250ml左右時關泵,同時夾閉靜脈管路末端,夾閉廢液袋，等待患者上機。
4.連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器的運轉情況，各項壓力監測的情況，患者的主訴和生命體征變化，如有異常，及時匯報和處理。
6.灌流治療一般為2～2.5h，灌流治療結束後，回生理鹽水200ml左右，取下灌流器，繼續血液透析治療，或者結束治療，回血。
（三）指導要點。
1.告知患者血液灌流的原理和目的，治療過程中配合的技巧。
2.告知患者治療過程中可能發生的並發症，囑患者有任何不適及時匯報。
（四）注意事項。
1.透析管路動脈端充滿鹽水後，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器上標注的血流方向連接管路。
2.遵醫囑抗凝治療並嚴密觀察各項壓力的變化，及時發現灌流器堵塞情況。
3.血液灌流與血液透析並用時，為避免透析脫水後血液濃縮發生凝血，應將灌流器串聯在透析器前。
三、血漿置換
（一）評估和觀察要點。
1.評估中心靜脈留置導管管路通暢情況。
2.觀察患者生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數。
3.觀察患者的各項壓力指標包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。
（二）操作要點。
血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。
1.單重血漿置換。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫囑備齊用物。
（2）核對患者姓名、血漿分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。
（3）開機自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。
（4）遵醫囑設置血漿置換參數、報警參數，連接體外循環。
（5）血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，無反應後再以正常速度運行。
（6）觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。
（7）置換量達到目標量後回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數和結果。
2.雙重血漿置換。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫囑備齊用物。
（2）核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。
（3）開機自檢，按照機器指引進行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監控裝置安裝連接，預沖。
（4）遵醫囑設置血漿置換參數、各種報警參數：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。
（5）血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，無反應後再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80～120ml/min，血漿成分分離器的速度為25～30ml/min左右。
（6）密切觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓變化等。
（7）血漿置換達到目標量之後，進入回收程序，按照機器指引進行回收，觀察並記錄患者的病情變化、治療參數、治療過程及結果。
（三）指導要點。
1.告知患者血漿置換的原理和意義，以及如何配合的技巧。
2.告知患者血漿置換過程中可能發生的並發症，囑患者如有不適及時匯報。
（四）注意事項。
1.置換中出現低血壓，可將分漿速度減慢，加快補漿速度使血壓回升，症狀不緩解可停止分漿。
2.操作過程中動作輕柔，及時調整各種參數。
3.血漿等置換液應乾式加溫，經加溫後輸入。
4.治療完畢後測量生命體征，囑咐患者卧床休息30min，下床時動作緩慢勿用力過猛。
四、血液濾過
（一）評估和觀察要點。
同血液透析技術。
（二）操作要點。
1.操作前准備。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套。
（2）備齊用物，核對患者姓名、核對濾器、管路的型號及有效期、透析機及治療方式。
（3）開機自動自檢。
2.按照機器的指引正確安裝濾器、透析管路、置換液管路、血濾管路。
3.預沖。
（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端。
（2）機器在線預沖：通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液按照體外循環血流方向密閉沖洗。
（3）沖洗完畢後根據醫囑設置治療參數。
4.准備血液通路，連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器運轉、各項壓力情況、患者主訴和生命體征變化，有異常及時匯報和處理。
6.治療結束，回血，機器在線回血或生理鹽水回血。
（三）指導要點。
1.告知患者血液濾過的原理和目的。
2.告知患者治療過程中可能出現的並發症，如有不適及時匯報。
（四）注意事項。
生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求；需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖時，應在生理鹽水預沖量達到後再進行。
五、持續不卧床腹膜透析換液（CAPD）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道症狀、有無腹膜透析禁忌證。
2.評估外出口和傷口的情況。
3.觀察患者腹透液灌入和引流是否流暢、引流液有無絮狀物及渾濁。
（二）操作要點。
1.備齊用物，准備操作環境。
2.檢查透析液，檢查透析管路有無破損。
3.懸掛透析液，確認透析短管上的旋鈕已關緊，將透析短管與透析液管路對接。
4.打開透析短管開關，引流腹腔內液體，結束後關閉短管開關。
5.入液管路排氣，排氣時慢數5下。
6.打開透析短管開關，入液，結束後關閉透析短管開關。
7.打開並檢查碘伏帽，分離，戴碘伏帽。
8.固定短管，將透析短管放入腰包中。
9.整理用物，觀察引流液的性狀，測量計算超濾量並做記錄。
（三）指導要點。
1.指導患者清潔和固定腹膜透析導管的方法、合理使用清潔或消毒劑清潔及消毒腹透管。
2.告知患者保持大便通暢，放液時排空膀胱，保證引流暢通。
3.指導並教會患者准備居家腹透環境，掌握洗手、腹透換液的操作方法。
4.指導患者飲食、運動、用葯、病情監測、並發症預防和處理等自我管理的知識和技巧。
（四）注意事項。
1.禁止在導管附近使用剪刀或其他利器。
2.臨時停止腹透時，要每周進行腹透液沖管處理。
六、自動化腹膜透析（APD）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道症狀、有無腹膜透析禁忌證。
2.評估外出口和傷口的情況。
3.觀察機器是否正常運轉，觀察患者腹透液灌入和引流是否通暢，患者有無不適；觀察引流液有無絮狀物及渾濁。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，遵醫囑備齊用物；護士洗手，戴口罩。
2.開機自檢。
3.遵醫囑設置治療參數，包括治療方式、總治療量、末袋量、總治療時間、循環數等。
4.安裝管路，連接透析液。
5.按照機器的指引排氣。
6.連接患者端透析短管，開始治療。
7.固定短管和透析液連接管路，避免打折或扭曲。
8.巡視，觀察機器的運轉情況，評估患者的生命體征和主訴，及時處理報警。
9.腹膜透析治療結束，評估患者的生命體征、超濾量及引流液的性狀並記錄。
10.按照機器的指引分離患者，卸下管路，處理用物。
（三）指導要點。
1.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。
2.必要時培訓患者居家APD的操作技術和處理報警的技巧。
3.告知患者可能發生的並發症，囑患者如有不適及時通知護士進行處理。
（四）注意事項。
1.APD管路每日更換。
2.機器報警時需要仔細檢查可能發生的原因並予以排除。
七、更換腹膜透析短管
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、體位、合作情況。
2.評估外出口。
3.評估腹透管腹壁外部分有無老化磨損，管路保護是否合理。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，備齊用物。
2.夾閉近端腹膜透析管路，將一次性短管從鈦接頭處取下並丟棄，迅速將鈦接頭浸入0.5%碘伏液中泡至10～15min。
3.檢查新短管的有效期、有無裂隙、包裝是否完好及開關靈活度。
4.撕開短管及無菌紗布包裝，戴無菌手套。
5.取出外接短管，關閉短管開關。取無菌紗布包裹並保護鈦接頭部分，鈦接頭方向朝下，將無菌短管拉環取下並迅速與鈦接頭連接並擰緊。
6.更換一次性碘伏帽，評估外出口並換葯。
7.整理用物，對產品的批號及換管日期進行登記。
8.可進行一次腹膜透析換液操作。
（三）指導要點。
1.指導患者更換外接短管的目的及配合方法。
2.指導患者檢查和正確保護管路，發現腹透管腹壁外部分或外接短管有破損及時通知醫護人員。
（四）注意事項。
1.定期檢查腹透管及外接短管有無破損、老化，發現問題及時更換處理。
2.外接短管至少每半年更換一次。
3.按照產品使用說明書消毒腹膜透析短管。
八、腹膜透析導管外出口處換葯及護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、合作情況。
2.評估傷口癒合情況。
3.評估外出口，觀察外出口皮膚顏色，有無腫脹或硬化、疼痛、分泌物流出。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，備齊用物。
2.棄去舊敷料，評估傷口和外出口。
3.擦拭導管,用棉簽蘸取生理鹽水由內向外擦洗外出口周圍導管。
4.用棉簽蘸取生理鹽水擦洗外出口周圍，然後用無菌棉簽輕輕吸干或晾乾。
5.消毒外出口周圍皮膚，用棉簽蘸取溫和、無刺激的0.5%碘伏溶液，以出口處為圓心，距出口0.5cm由里向外環形擦洗周圍皮膚，注意勿使碘伏溶液觸及導管。
6.順應導管自然走向覆蓋無菌敷料。
（三）指導要點。
1.指導患者正確換葯、護理及沐浴方法。
2.指導患者使用清潔劑、消毒劑清潔消毒外出口的方法。
3.指導患者如何觀察外出口感染的相關知識。
（四）注意事項。
1.手術後1周開始常規外出口護理，每日1次，6周後根據外出口評估情況可酌情減少頻率，淋浴後、出汗多、外出口損傷、敷料不潔時應立刻護理。
2.拆除紗布或敷料時，勿牽拉導管外出口處。
3.不應強行撕扯痂皮，可用無菌棉簽沾取生理鹽水或雙氧水浸濕泡軟後，慢慢取下。
4.感染的外出口應加強換葯，每日2次，留取分泌物培養，遵醫囑使用使用抗生素和外用葯物。
九、腹膜平衡試驗（PET）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者灌入和引流腹透液的時間、引流液的性狀及超濾量。
2.觀察患者有無不適，及時處理。
（二）操作要點。
1.提前一天將2.5%腹透液2L灌入腹腔內存腹。
2.放出透析液，囑咐患者仰卧，將2.5%腹透液2L灌入腹腔內。每灌入400ml時，囑患者左右翻身1次。
3.腹透液全部灌入時開始計算時間，120min時引流出200ml透析液，留取10ml標本，其餘灌回腹腔內，分別檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
4.120min時留取血標本，檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
5.4h後，用20min排空腹腔，測定引流液量，計算超濾量，並留取10ml標本檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
（三）指導要點。
1.告知患者腹膜平衡試驗的目的、意義及配合方法。
2.指導患者按時灌入和放出腹透液，並留取標本，及時送檢。
（四）注意事項。
1.嚴格按照操作時間灌入和排出腹透液，留取標本必須准時，並及時送檢。
2.肌酐檢測時應注意腹透液中葡萄糖濃度。
十、腹膜透析新患者培訓
（一）評估及觀察要點。
1.評估患者病情、病史、年齡、視力和自理情況。
2.了解患者教育背景及對疾病相關知識了解程度。
3.了解患者居家環境和家庭支持情況。
（二）指導要點。
1.根據評估的結果選擇恰當的培訓和教育方式，制定合理的培訓計劃。
2.介紹腎臟的功能、腹膜透析的原理和基本知識，讓患者了解為什麼要透析，透析能解決什麼問題，腹膜透析是怎麼回事。
3.腹膜透析換液操作技術培訓，包括居家腹膜透析環境的准備，六步洗手法技術，無菌的概念，透析液加溫和換液操作的步驟。
4.腹膜透析其他相關操作技術的培訓，包括出口處護理、淋浴技術等。
5.腹膜炎相關知識培訓，包括細菌的來源，腹膜炎的預防、症狀、危害和處理方法等。
6.如何保持容量平衡，包括容量出入平衡的概念，每日尿量、超濾量、體重、血壓監測及記錄，限鹽的重要性等。
7.營養和飲食知識教育，包括如何合理飲食攝入，如何做好飲食記錄，如何限鹽等。
8.特殊葯物的作用、副作用、保存方法和正確服用方法指導，包括促紅細胞生成素皮下注射的指導，口服鐵劑、磷結合劑等的正確服用方法等。
9.出院指導：操作技術和腹透相關知識考核，介紹門診隨訪的流程、相關注意事項、透析液的運輸和保存方法等。
（三）注意事項。
1.根據患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培訓時間和進度。
2.培訓結束考核合格後方可出院開始居家腹膜透析。
3.培訓時注意合理應用成人學習理論，尊重患者，鼓勵患者參與和實踐，增強培訓效果。