單純超濾的並發症_血液透析機的並發症

㈠單純超濾簡介

1 拼音

dān chún chāo lǜ

2 定義和概述

單純超濾是通過對流轉運機制，採用容量控制或壓力控制，經過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。

3 適應證和禁忌證

3.1 單純超濾的適應證

1、葯物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫。

2、難治性心力衰竭。

3、急、慢性肺水腫。

3.2 單純超濾的禁忌證

無絕對禁忌證，但下列情況應慎用。

1、嚴重低血壓。

2、致命性心律失常。

3、存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。

4 治療前患者病情評估

4.1 生命體征評估

患者的意識狀態、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。

4.2 血容量狀態評估

全面了解患者容量負荷狀態，如水腫程度、 *** （能否平卧）、心臟舒張期奔馬律、雙肺底部濕性羅音及胸、腹腔積液情況等。如條件允許，應測定中心靜脈壓（CVP）和（或）肺毛細血管楔嵌壓（PCWP），以客觀評估患者的血容量狀態。

4.3 出、凝血功能評估

了解並觀察患者臟器出血及各種引流液和傷口的滲血情況，檢測出凝血相關參數。

4.4 血液生化指標評估

應全面了解患者的腎功能、血清白蛋白水平、血清電解質濃度（血清鉀、鈉離子等）及酸堿平衡狀態（CO2CP 或做血氣分析）等，為確定治療處方提供依據。

5 設備選擇

可依據各醫院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處於旁路狀態，連續性床旁血濾機置換液、透析液處於停止狀態，通過跨膜壓完成超濾過程。

6 血管通路

臨時（中心靜脈導管）或長期血管通路（內瘺），參照血管通路建立章節。

7 透析器或血濾器選擇

推薦選擇中、高通量的透析器或血濾器，可根據患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的濾器面積。

8 治療方式和處方

（一）選擇單純超濾，還是緩慢連續性超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）應從患者病情及設備條件等方面權衡利弊後確定。SCUF 是利用對流原理清除溶質和水分的一種特殊治療方式，特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF 的超濾率較低，持續時間可視病情需要延長，對血流動力學影響較小，患者更容易耐受，適用於心血管功能狀態不穩定而又需要超濾脫水的患者。

（二）單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。

（三） SCUF 的超濾率一般設定為2～5ml/min，可根據臨床實際情況適時調整，原則上一次SCUF 的超濾液總量不宜超過4L。

9 抗凝

9.1 治療前患者凝血狀態評估和抗凝葯物的選擇

參照血液凈化的抗凝治療。

9.2 抗凝方案

1、普通肝素首劑量0.3～1.0 mg/kg，追加劑量0.1～0.5mg/kg•h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用），治療結束前30～60 分鍾停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整。

2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg（4000～5000IU），推薦在治療前20～30 分鍾靜脈注射，無需追加劑量。

3 、阿加曲班一般首劑量250μg/kg 、追加劑量2μg/(kg·min) ，或2μg/(kg·min)持續濾器前給葯，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。

9.3 抗凝治療的監測和並發症處理

參照血液凈化的抗凝治療章節。

10 操作程序及監測

10.1 操作程序

1、打開設備開關，按照操作程序進行機器自檢。

2、正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器，注意應將透析器或血濾器的濾出液出口在上端，以避免濾器膜外室中產生氣體。

3、連接預沖液袋，預沖液推薦選擇可用於靜脈輸入的袋裝生理鹽水1000ml，進行密閉式預沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預沖液，以減少開口。對於臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30 分鍾，肝素生理鹽水濃度一般為4％（配製方法為：生理鹽水500ml 加入普通肝素20mg），可根據臨床實際情況做相應調整；肝素生理鹽水浸泡過的管路和濾器，在上機前應給予不少於500ml 的生理鹽水沖洗。

4、打開血泵開關，進行預沖，要求血泵速度小於180ml/min，依次將動脈壺、肝素管、濾器和靜脈壺等部位的氣體排凈，確保整個管路系統充滿液體，調節動靜脈壺液面在2/3 處。預沖液體量按照不同透析器或濾器說明書的要求去做，如無特殊要求，不應少於800ml 生理鹽水。

5、根據患者的病情特點和治療要求設置超濾量、超濾時間；通常超濾率設定為1～2 L/h，但可依據實際臨床情況進行調整。首次超濾量原則上不超過3L。

6、嚴格無菌操作，建立患者的血管通路，並給予抗凝葯物。

7、調整血流量，血流量由50ml/min 開始，根據患者病情變化，緩慢提升血流量至150ml～200ml/min，並依據臨床實際情況適時調整。血流量與超濾率一般為4：1，當血流量過低不能滿足超濾率要求時，機器將會報警。

8、完成目標超濾量後，將血流量調整至80～100ml/min，用生理鹽水回血後下機，結束單純超濾治療。

10.2 監測

1、單純超濾過程中注意監測患者的心率、血壓等循環狀態指標，有條件的醫院推薦監測患者的有效循環血量情況，依據患者的各項指標變化，調整超濾率。

2、單純超濾過程中注意監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓以及濾器的凝血情況，有條件的醫院推薦監測凝血參數，動態調整抗凝葯物用量，必要時可用生理鹽水100ml 沖洗濾器。

11 並發症及其處理

11.1 濾器破膜漏血

由於濾器質量或運輸及存放損壞，或垮膜壓過高可導致濾器破膜，血液進入超濾液內，此時必須立即更換濾器。

11.2 濾器和管路凝血

由於患者存在高凝狀態，或使用的抗凝葯物劑量不足，或因靜脈回血不暢，血流緩慢或血壓降低等原因均可導致濾器和管路發生凝血，此時應立即增加抗凝葯物（肝素或低分子肝素）劑量；有條件的醫院應急檢抗凝血酶Ⅲ活性，如果患者抗凝血酶Ⅲ活性低於50%，應改用阿加曲班作為抗凝葯物；若靜脈壓、跨膜壓在短時間內突然升高，管路、濾器顏色加深，應立即回血，避免凝血；若在下機時回血阻力突然升高，懷疑濾器管路有凝血時，應立即停止回血，以免血栓進入體內。

11.3 出血

使用抗凝葯物劑量過大，可引起單純超濾中患者發生出血情況，此時對於使用普通肝素或低分子肝素的患者，應暫時停用，並給與適量的魚精蛋白拮抗，對於選用阿加曲班作為抗凝葯物的患者，應暫時停用阿加曲班20～30 分鍾，然後減量應用。

11.4 低血壓

超濾率過大可導致低血壓發生，通常發生在單純超濾後程或結束前，在血清白蛋白或血紅蛋白（Hb）水平明顯降低的患者身上更易發生。患者早期表現為打哈欠、背後發酸、肌肉痙攣，或出現便意等，進而可有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難和血壓下降。此時應降低超濾率，必要時補充生理鹽水或血清白蛋白制劑，對於經過上述處理後血壓仍不能恢復正常的患者，應停止單純超濾，並給予積極救治。

11.5 心律失常、猝死

對於心血管狀態不穩定的患者，單純超濾過程中有出現致命性心律失常，甚至猝死的可能，如出現上述情況，應立即停止單純超濾，並給與積極搶救。對於這樣的患者原則上推薦採用緩慢連續性超濾（SCUF）模式治療。

12 注意事項

（一）患者血細胞比容（Hct）水平越高，越容易在單純超濾過程中因血液濃縮、血液粘度上升而使血流阻力增加。因此對於Hct 較高的患者，應適當增加抗凝葯物的劑量。

（二）患者血清白蛋白水平越高，單純超濾過程中血清蛋白成份越容易黏附於濾器膜上，而影響超濾效果；若血清白蛋白水平過低，血漿膠體滲透壓下降，可以導致單純超濾過程中患者組織間隙中的水分迴流入血減少，血管再充盈不足，容易發生低血壓而難以完成超濾目標，此類患者在單純超濾過程中是否補充血清白蛋白制劑，應依據臨床實際情況做出判斷。

（三）溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。因此，單純超濾過程中應注意給患者保溫。

（四）單純超濾過程中，血液中電解質成份將隨水分等比例清除，因此超濾結束後患者體內各種電解質的總量、尤其是鈉離子總量將降低；而超濾引起的有效循環血容量的下降，將 *** 交感神經興奮，促使鉀離子從細胞內移向細胞外，因此，超濾結束後患者血清鉀水平可能升高。

（五）選擇高通量濾器，有助於完成目標超濾量；但超濾過程中氨基酸等營養物質的丟失也會因此而增多。

13 來源

㈡腹膜透析的常見並發症是什麼

腹膜透析的早期並發症
1、出血手術置管後出現血性透析液較常見，多為術中切開部位出血流入腹腔所致，用透析液反復沖洗後逐漸變淡、消失。嚴重出血者較少見，原因可能為術中止血不仔細。若出血持續不止，需切開重新縫合，
2、滲漏多見於老年、肥胖和腹壁鬆弛的的患者，也可由於置管後立即透析所致，分為腹壁滲漏和管壁滲漏。為預防滲漏發生須提前置管。一般置管10天後在進行腹膜透析時發生滲漏機會較少。若發生滲漏須排空腹腔，停止腹膜透析至少24—48小時，用血液透析進行過濾，應用各種方法仍有滲漏者應重新置管。
3、堵塞腹透管堵塞後引起腹透液流入和流出不暢。引起堵塞的常見原因有：腸管壓迫堵塞，血凝塊或纖維蛋白凝塊堵塞，網膜包裹，腹腔內腸管粘連，導管扭曲等。可針對不同原因採取導瀉、肝素或尿激酶沖管，重新置管等方法。
4、移位腹透液入液順暢而流出受阻時應考慮導管移位，腹部平片可見導管末移除真骨盆腔。預防移位的方法是使用末端彎曲的鵝頸管，用直管應避免導管出口向下。發生導管移位後可使用X線下用導絲進行復位。
5、疼痛一般是由於灌液過快，對腸管產生強大的沖擊力或引流結束時對腸管的抽吸作用。這種疼痛一般是暫時的，數周後患者即可適應，疼痛減輕或者消失。在開始透析時應盡量放慢透析入液速度，引流時也可適當保留少量透析液在腹腔內。另外，溫度過高，高糖滲透液，PH過低等也可刺激腹膜引起疼痛，應注意避免這些因素。
6、呼吸功能不全腹腔內灌液後壓力升高，膈肌上抬，對已有肺部疾病的患者容易發生呼吸功能不全。肺換氣功能障礙又可導致炎症。因此應注意加強護理，多做深呼吸，治療呼吸系統原發性疾病和控制感染。
7、胸腔積液見於先天性胸膜膈肌裂孔者，其在腹膜透析數日後出現呼吸困難，胸腔積液。對胸腔有大量積液者應立即放出腹透液、抽吸胸腔積液。於胸腔內注入50%葡萄糖或纖維粘合劑可有助於胸膜各級裂空閉合粘連。
8、其他並發症尿毒症腹膜透析患者還可並發水電解質紊亂，心血管系統並發症，高血糖，急性胰腺炎等。
腹膜透析的慢性並發症
1、皮膚出口和隧道感染出口感染指導管出口處出現膿性分泌物，伴或不伴透析管周圍紅腫。出口感染的常見病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌和腸道桿菌，也可見真菌感染。隧道感染表現為隧道表麵皮膚充血、紅腫並有明顯的觸痛，隧道周圍存在蜂窩織炎，可從外口自行溢出或經按壓後溢出血性或膿性分泌物。
2、腹膜炎是導致腹膜透析患者反復住院、透析失敗乃至死亡的主要原因。透析液變渾濁是最早出現和最常見的臨床表現，腹痛是腹膜炎的常見症狀，多為急性發作，開始時為輕度，局限性，若不加控制，腹痛逐漸加重遍及全腹。大約20%的患者可有便秘或腹瀉。若透析液常規檢查蛋白含量增高，白細胞數大於100個/mm3或者白細胞計數不高而多形核細胞大於50%，應高度懷疑腹膜炎的發生。
3、丟失綜合症由於CAPD患者每日可有腹透液丟失蛋白質、氨基酸、維生素微量元素等導致營養不良，低蛋白血症，免疫力低下及頻發感染。因此宜補充適量的蛋白質，維生素等。
4、糖及脂類代謝紊亂腹透液中的葡萄糖在透析過程中被吸收，患者易出現高血糖，體重增加。糖代謝異常的情況下可以繼發高脂血症，血清甘油三酯及膽固醇升高，之類代謝紊亂。
5、背痛慢性腹透患者腹腔內持續保留2—3L液體，脊柱處於前突位，可引起背肌緊張酸痛。
6、腹疝腹膜透析患者腹腔內壓力增加，可在腹壁薄弱處形成腹疝，如臍疝、切口疝、腹股溝疝及膈疝等。腹疝發生後應立即停止腹膜透析並作疝修補。
7、腹透液滲漏少數患者可出現腹透管出口周圍腹透液滲漏現象，表現為腹透液儲出量減少，滲漏處局部皮膚黏膜水腫，皮下積液，患者體重增加。
8、腹膜超濾功能下降腹膜透析持續數年後會逐漸出現不同程度的清除率和超濾下降。目前認為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積較少、長期透析致腹膜效能透析效能下降、長期使用同一批號的醋酸鹽透析液以及嚴重的腹膜炎、透析液PH值過低，導管刺激及葯物等因素有關。
臨床上根據腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下分為2型。1型與間皮微絨毛喪失和細胞分離增加有關，表現為腹膜通透性增加。該型為可逆，透析停止一段時間後腹膜即可恢復超濾功能。但如果繼續透析會發展為2型，此型不可逆。2型與腹腔多發性粘連和硬化包裹性腹膜炎有關，表現為通透性減低。近年來有報道指出鈣離子拮抗劑能改善超濾率。磷脂醯膽鹼是一種表面活化劑，在透析液中加入該葯，也可改善腹膜的超濾率。

㈢血液透析的並發症

血液透析並發症包括急性並發症與遠期並發症。急性並發症是指在透析過程中發生的並發症，發生快，病情重，需急診處理；遠期並發症是在透析相當長一段時間後發生的並發症，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。（一）透析膜破裂
1 ．緊急處理
( l ）一旦發現應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環中血液。
( 2 ）更換新的透析器和透析管路進行透析。
( 3 ）嚴密監測患者生命體征、症狀和體征情況，一旦出現發熱、溶血等表現，應採取相應處理措施。
2 ．原因
( l ）透析器質量問題。
( 2 ）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環境中。
( 3 ）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高。
( 4 ）對於復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數過多也易發生破膜。
3 ．預防
( l ）透析前應仔細檢查透析器。
( 2 ）透析中嚴密監測跨膜壓，避免出現過高跨膜壓。
( 3 ）透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發生故障。
( 4 ）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。
（二）體外循環凝血
1 ．原因尋找體外循環發生凝血的原因是預防以後再次發生及調整抗凝劑用量的重要依據。凝血發生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關。另外如下因素易促發凝血，包括：
( 1 ）血流速度過慢。
( 2 ）外周血Hb過高。
( 3 ）超濾率過高。
( 4 ）透析中輸血、血製品或脂肪乳劑。
( 5 ）透析通路再循環過大。
( 6 ）使用了管路中補液壺（引起血液暴露於空氣、壺內產生血液泡沫或血液發生湍流）。
2 ．處理
( l ）輕度凝血：常可通過追加抗凝劑用量，調高血流速度來解決。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，更換透析器和管路。
( 2 ）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內發生栓塞。
3 ．預防
( 1 ）透析治療前全面評估患者凝血狀態、合理選擇和應用抗凝劑是預防關鍵。
( 2 ）加強透析中凝血狀況的監測，並早期採取措施進行防治。包括：壓力參數改變、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路小凝血塊出現等。
( 3 ）避免透析中輸注血液、血製品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。
( 4 ）定期監測血管通路血流量，避免透析中再循環過大。
( 5 ）避免透析時血流速度過低。如需調低血流速度，且時間較長，應加大抗凝劑用量。
（三）透析中低血壓
透析中低血壓是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg 以上，並有低血壓症狀。其處理程序如下。
1 ．緊急處理對有症狀的透析中低血壓應立即採取措施處理。
( l ）採取頭低位。
( 2 ）停止超濾。
( 3 ）補充生理鹽水100ml或白蛋白溶液等。
( 4 ）上述處理後，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，並立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理後血壓仍快速降低，則需應用升壓葯物治療，並停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常採用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然後再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然後再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。
2 ．積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以後預防提供依據。常見原因有
(l）容量相關性因素：包括超濾速度過快、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。
(2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓葯物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙及採用醋酸鹽透析者。
(3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等。
(4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血症等。
3 ．預防
(l）建議應用帶超濾控制系統的血透機。
(2）對於容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。
(3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓葯物的劑量和給葯時間，如改為透析後用葯；避免透析中進食；採用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，採用碳酸氫鹽透析液進行透析。
(4）心臟因素導致的應積極治療原發病及可能的誘因。
(5）有條件時可應用容量監測裝置對患者進行透析中血容量監測，避免超濾速度過快。
(6）如透析中低血壓反復出現，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如採用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。
（四）肌肉痙攣
肌肉痙攣多出現在每次透析的中後期。一旦出現應首先尋找誘因，然後根據原因採取處理措施，並在以後的透析中採取措施，預防再次發作。
1 ．原因是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸鹼失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血症、低鈣血症、低鉀血症等。
2 ．治療根據誘發原因酌情採取措施，可快速輸注生理鹽水100ml、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。
3 ．預防針對可能的誘發因素，採取措施。
(l）防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。
( 2 ）適當提高透析液鈉濃度，採用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。
( 3 ）積極糾正低鎂血症、低鈣血症和低鉀血症等電解質紊亂。
( 4 ）鼓勵患者加強肌肉鍛煉。
（五）惡心和嘔吐
1 ．原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成分異常（如高鈉、高鈣）等。
2 ．處理
(l）對低血壓導致者採取緊急處理措施。
(2）在針對病因處理基礎上採取對症處理，如應用止吐葯。
(3）加強對患者的觀察及護理，避免發生誤吸事件，尤其是神志欠清者。
3 ．預防針對誘因採取相應預防措施是避免出現惡心嘔吐的關鍵，如採取措施避免透析中低血壓發生。
（六）頭痛
1 ．原因常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對於長期飲用咖啡者，由於透析中咖啡血濃度降低，也可出現頭痛表現。
2 ．處理
(l）明確病因，針對病因進行干預。
(2）如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙醯氨基酚等止痛對症治療。
3 ．預防針對誘因採取適當措施是預防關鍵，包括應用低鈉透析，避免透析中高血壓發生，規律透析等。
（七）胸痛和背痛
1 ．原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。
2 ．處理在明確病因的基礎上採取相應治療。
3 ．預防應針對胸背疼痛的原因採取相應預防措施。
（八）皮膚瘙癢
皮膚瘙癢是透析患者常見不適症狀，有時嚴重影響患者生活質量。透析治療會促發或加重症狀。
1 ．原因尿毒症患者皮膚瘙癢發病機制尚不完全清楚，與尿毒症本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關。其中透析過程中發生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態反應有關。一些葯物或肝病也可誘發皮膚瘙癢。
2 ．處理可採取適當的對症處理措施，包括應用抗組胺葯物、外用含鎮痛葯的皮膚潤滑油等。
3 ．預防針對可能的原因採取相應的預防手段，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH於適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的葯物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑，應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉製品等。
（九）失衡綜合征
失衡綜合征是指發生於透析中或透析後早期，以腦電圖異常及全身和神經系統症狀為特徵的一組病症，輕者可表現為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現抽搐、意識障礙甚至昏迷。
1 ．原因發病機制是由於血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH改變。失衡綜合征可以發生在任何一次透析過程中，但多見於首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。
2 ．處理
( l）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，並予相應對症處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。
(2）重者（出現抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，並作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之後根據治療反應予其他相應處理。透析失衡綜合徵引起的昏迷一般於24h內好轉。
3 ．預防針對高危人群採取預防措施，是避免發生透析失衡綜合征的關鍵。
(1）首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%。建議採用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2-3h內）、應用面積小的透析器等。
( 2）維持性透析患者：採用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發生率。另外，規律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。
（十）透析器反應
既往又名「首次使用綜合征」，但也見於透析器復用患者。臨床分為兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應（表10-2）。其防治程序分別如下。
1 . A 型反應主要發病機制為快速的變態反應，常於透析開始後5min內發生，少數遲至透析開始後30min。發病率不到5次/10000透析例次。依據反應輕重可表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應，應立即採取處理措施，並尋找原因，採取預防措施，避免以後再次發生。
(1）緊急處理
l ）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。
2 ）予抗組胺葯、激素或腎上腺素葯物治療。
3 ）如出現呼吸循環障礙，立即予心臟呼吸支持治療。
( 2 ）原因：主要是患者對與血液接觸的體外循環管路、透析膜等物質發生變態反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環氧乙烷）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血症、血管緊張素轉換酶抑制葯（ACEI）應用者，也易出現A型反應。
( 3 ）預防：依據可能的誘因，採取相應措施。
l ）透析前充分沖洗透析器和管路。
2 ）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。
3 ）進行透析器復用。
4 ）對於高危人群可於透前應用抗組胺葯物，並停用ACEI。
2 . B型反應常於透析開始後20-60min出現，發病率為3-5次/100透析例次。其發作程度常較輕，多表現為胸痛和背痛。其診療過程如下。
( l ）原因：透析中出現胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除後考慮B型透析器反應，則應尋找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。
( 2 ）處理：B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對症處理即可，常不需終止透析。
( 3 ）預防：採用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B型透析器反應。
（十一）心律失常
多數無症狀。其診療程序如下：
1 ．明確心律失常類型。
2 ．找到並糾正誘發因素常見的誘發因素有血電解質紊亂，如高鉀血症或低鉀血症、低鈣血症等，酸鹼失衡如酸中毒，心臟器質性疾病等。
3 ．合理應用抗心律失常葯物及電復律對於有症狀或一些特殊類型心律失常如頻發室性心律失常，需要應用抗心律失常葯物，但應用時需考慮腎衰竭導致的葯物蓄積。建議在有經驗的心臟科醫生指導下應用。
4 ．嚴重者需安裝起搏器對於重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。
（十二）溶血
表現為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發熱、畏寒等。一旦發生應立即尋找原因，並採取措施予以處置。
1 ．原因
( 1 ）血路管相關因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。
( 2 ）透析液相關因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。
( 3 ）透析中錯誤輸血。
2 ．處理一旦發現溶血，應立即予以處理。
( l ）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。
( 2 ）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。
( 3 ）嚴密監測血鉀，避免發生高鉀血症。
3 ．預防
( l ）透析中嚴密監測血路管壓力，一旦壓力出現異常，應仔細尋找原因，並及時處理。
( 2 ）避免採用過低鈉濃度透析及高溫透析。
( 3 ）嚴格監測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。
（十三）空氣栓塞
一旦發現應緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：
1 ．緊急搶救
( l ）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。
( 2 ）採取左側卧位，並頭和胸部低、腳高位。
( 3 ）心肺支持，包括吸純氧，採用面罩或氣管插管。
( 4 ）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。
2 ．原因與任何可能導致空氣進人管腔部位的連接松開、脫落有關，如動脈穿刺針脫落、管路介面松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。
3 ．預防空氣栓塞一旦發生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規章操作，避免發生空氣栓塞。
( l ）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。
( 2 ）做好內瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。
( 3 ）透析過程中密切觀察內瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。
( 4 ）透析結束時不用空氣回血。
( 5 ）注意透析機空氣報警裝置的維護。
（十四）發熱
透析相關發熱可出現在透析中，表現為透析開始後1-2h出現；也可出現在透析結束後。一旦血液透析患者出現發熱，應首先分析與血液透析有無關系。如由血液透析引起，則應分析原因，並採取相應的防治措施。
1 ．原因
( l ）多由致熱原進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規范、透析液受污染等。
( 2 ）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發熱。
( 3 ）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現發熱。
2 ．處理
( l ）對於出現高熱患者，首先予對症處理，包括物理降溫、口服退熱葯等，並適當調低透析液溫度。
( 2 ）考慮細菌感染時做血培養，並予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內好轉，如無好轉應考慮是感染引起，應繼續尋找病原體證據和抗生素治療。
( 3 ）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質激素治療。
3 ．預防
( l ）在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格規范操作，避免因操作引起致熱原污染。
( 2 ）有條件可使用一次性透析器和透析管路。
( 3 ）透析前應充分沖洗透析管路和透析器。
( 4 ）加強透析用水及透析液監測，避免使用受污染的透析液進行透析。（一）心血管並發症
（二）貧血
（三）鈣磷代謝紊亂與腎性骨病
（四）透析相關性澱粉樣變性
（五）透析性腦病
（六）消化系統並發症
（七）透析相關腹水
（八）獲得性腎囊腫
（九）免疫缺陷
（十）營養不良
（十一）繼發性高草酸血症

㈣血液透析機的並發症

每次血透過程中或血透結束後幾小時內發生的與透析本身有關的並發症。
（一）失衡綜合征
常見於尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症狀很明顯的患者，尤其多見於初次透析及透析誘導期。其原因主要是透後以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現為透中及透後頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重症者可有精神異常、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。
（二）低血壓
血透最常見的並發症。發生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓葯物影響等。表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析器預充，血流量由小漸大，採用序貫透析或高鈉透析，並囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。
（三）低氧血症
多見於醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影響換氣功能，也是產生低氧血症的一個重要原因。臨床表現多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現缺氧症狀，甚至誘發心絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液並使用生物相容性好的透析器。
（四）心律失常
常由低鉀血症引起，低鉀原因多為反復使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產生高鉀血症從而誘發心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類葯物的患者由於透析中血鉀濃度下降及酸鹼度變化，可發生洋地黃中毒誘發心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格限制透析患者洋地黃類葯物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發生心律失常時可使用抗心律失常葯物，但需根據葯物代謝情況調整劑量。
（五）心包填塞
血透中及透後短時間內發生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒症性心包炎基礎上由於應用肝素引起心包出血。臨床表現為：①血壓進行性下降，伴休克徵象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴大，心音遙遠；④B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，並嚴密觀察病情變化。填塞症狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是對疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前區聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。
（六）溶血
多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見於異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發冷、寒戰、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現為貧血加重。
（七）空氣栓塞
由於透析機有完善的監控措施，空氣栓塞很少發生，多由操作失誤或管道破損引起。
一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞症狀，坐位時主要引起腦栓塞，卧位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。
（八）腦出血
維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。
（九）硬膜下血腫
常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內科保守治療為主，7~10天內須繼續透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析。血透技術使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透並非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內尿素症毒素、不能完全糾正尿毒症引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內分泌失調所引起的問題逐漸加重，可引發一系列並發症，嚴重影響患者生活質量與生存時間。
1、高血壓
主要由於水鈉瀦留、腎素血管緊張素系統活性增高、交感神經系統興奮性上升等原因引起。
治療首先應限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓葯物，ACEI類及鈣通道阻滯劑為首選。3%~5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。
其病因除高血壓、水鈉瀦留外，還與貧血、酸中毒、內瘺、電解質紊亂、營養不良等有關。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養治療。
多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預防其發生。治療與非透析患者相同。透析中發生心絞痛者，應減慢血流量，停止超濾，並予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理無效者應予停止血透再行治療。反復發作者可改行腹透或血液濾過。
透析開始後2周內出現的心包炎稱早期心包炎，2周後出現的稱遲發性心包炎，發病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛症狀及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發性心包炎多無症狀，僅在透析中反復發作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。
多由於水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善症狀。嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血症可有效預防。
滲出性為主。多由心衰、水鈉瀦留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發性尿毒症性胸腔積液。治療應加強透析和超濾，糾正低蛋白血症，改善全身狀態，必要時行胸穿抽液治療。
包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素瀦尿損害自主神經造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養不良等減弱粘膜保護因素等原因引起。治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動葯物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選擇。
高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用葯物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發腸缺血及腸梗死。表現為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術治療。
血透患者由於腎性貧血而反復輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質於臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積於肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通症狀被尿毒症掩蓋，難以早期發現。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。
絕大部分發生於曾行腹透的患者，其原因包括水鈉瀦留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應排除結核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根該方法。
腎促紅細胞素（EPO）產生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT達到30~33%時可減少劑量並保持HCT於此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可少量輸血。
12．繼發性甲旁亢與腎性骨病
一般認為血透患者由於鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發性甲旁亢（2-HPT），而2-HPT導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現為骨痛、骨折、骨變形、關節腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床症狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術切除甲狀旁腺等。
13．泌尿生殖系統
血透患者泌尿系結石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性慾減退等發生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關，可並發出血、感染及惡變。治療均為對症，嚴重時予腎切除。
14．神經系統
主要由鋁中毒，尿毒症毒素、甲狀旁腺激素瀦留，維生素、微量元素缺乏，水電解質紊亂等因素引起。中樞病變表現為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，痴呆。周圍神經病變重要表現為深淺感覺障礙，晚期少數患者出現運動障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經病變表現為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強透析，改善營養狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。
15．皮膚
主要表現為皮膚色澤變化、瘙癢、乾燥、毛發指甲變化及口腔病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對症處理，無特殊治療。

㈤血液透析常規

適應症

1.急性腎功能衰竭

（1）梵谷分解代謝者（血尿素氮每日增長17.85mmol/L）立即進行透析。

（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項並有其他任何一項者，即可進行透析：①無尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血漿<15mmol/L，CO2結合力L（35Vol％）；⑥有明顯浮腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、意識障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。

2.慢性腎功能衰竭進行血液透析的目的是維持生命、恢復工作及作腎移植術前的准備。目前人們主張早期透析，透析指征為：①內生肌酐清除率min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛風者；④口侍備物中有尿毒症氣味、伴食慾喪失和惡心、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒症性心包炎，用一般治療無效者；⑥出現尿毒症神經系統症狀，如個性改變、不安腿綜合征等。

3.急性葯物或毒物中毒凡能夠通過透析膜而被析出的葯物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結合，在體內分布比較均勻、而不固定於某—部位者，均可採取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠寧）、海洛因、乙醇、甲醇、乙醯水楊酸、非那西丁、對乙醯胺基酚（撲熱息痛）、奎寧、環磷醯胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈黴素、卡那黴素、新黴素、萬古黴素、多粘菌素等。透析應爭取在8~12h內進行。下列情況並非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。

禁忌症

近年來，隨著透析技術進展，血液透析已無絕對的禁忌證，只有相對禁忌證：①休克或低血壓；②嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭、嚴重心律失常；③嚴重出血傾向或腦出血。

用品及准備

1.患者的准備

（1）全面了解患者發病經過及心、肺、肝、腎功能（滾亂胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析及酸鹼、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規、血小板、出血凝血時間、KPTT），生命體征，有無感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。

（2）臨時性血管通路：①頸內靜脈插管（方法見中頸內靜脈穿刺插管術）。②鎖骨下靜脈插管（方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術）。③股靜脈插管：是建立臨時血管通路常用的方法。常採用Seldinger技術經皮穿刺插入多孔雙腔導管至股靜脈建立血管通路，優點是簡易、快速、血流量充足，一般醫務人員容易掌握，置管並發症少；缺點是該部位感染率高。④直接穿刺：選用外周動、靜脈（足背動脈、橈動脈、股動靜脈和正中靜脈）建立血管通路。但動脈穿刺難度大，且易損傷血管，導致血腫及動脈瘤，有時血流量還可能不足。⑤動靜脈外瘺（Quinton-Scribnershunt）。

（3）永久性血管通路：①動靜脈內瘺（Brescia-Ciminofistula）：（參見靜脈內瘺術）。②其他：亦可採用自體血管、人造血管或經處理後的臍帶血管、異種（牛頸動脈）血管等作移植。

2.透析室一般要求①透析室應清潔整齊，空氣流通，室溫適宜（15-28℃）。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min.③每日更換清潔床單、枕套、被套。④工作人員入內要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無關人員禁止入內。

3.透析器、透析管道及內瘺穿刺針的准備遵醫囑准備不同類型的透析器，並根據不同類型透析機及不同患者內瘺狀況選擇不同動、靜脈管道及穿刺針。

方法及內容

1.准備

①接通電源，開啟供老液水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若為透析液中心供給，則應開啟透析液中心供給裝置。③開啟透析機監護器，將透析器及血液管道安裝在監護器上，正確連接。④檢查透析液電導度、透析液溫度及流量。機器進入透析狀態後，連接透析器。

2.接管

①動靜脈內瘺穿刺後，分別與透析管道動靜脈端相連。②動靜脈外瘺應在無菌操作下分開動靜脈連接管，與透析管道動靜脈端相連。③遵醫囑留取血液標本。④將透析管路與內瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。

3.透析

（1）開動血泵，將血流量逐漸調至200ml／min以上，肝素泵注入量調至所需值。設定透析液溫度，根據患者體重增加情況設定跨膜壓（TMP）。檢查監護器功能是否正常（空氣報警；動靜脈壓力報警范圍；漏血報警；透析液電導度報警），詳細記錄監護器各種參數。有中心監護站者，應將監護器與機器連接，並開始記錄透析時間。（2）單純超濾者，開啟機器超濾鍵，將TMP調至所需值進行超濾。（3）序貫透析，先超濾1-2h，然後關閉超濾，繼續透析。（4）高低鈉透析，根據患者情況控制和調節透析液的鈉濃度和報警范圍。（5）低溫透析，可將其透析溫度調節至34-35.5℃。

4.結束

（1）透析結束前30-60min先關閉肝素泵。

（2）結束時，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內的血液緩緩驅入患者體內，必要時留血標本作有關檢查；拔出內瘺穿刺針，穿刺點點狀壓迫5-10min，或分離動靜脈外瘺管，以連接頭將兩端嚴密吻合。（3）將透析液吸管從濃縮透析液桶取出，插入沖洗口沖洗10min.（4）消毒監護器內透析液通道，清潔擦洗機器。（5）關閉透析監護器，切斷水源、電源。

附：透析器及血液管道的清潔消毒方法

（一）手工處理方法

1.沖洗用水用反滲水或軟化水。用水細菌計數應<200Fu／ml，鱟試驗內毒素<1ng／ml.

2.透析結束時透析器及血液管道的處理用驅血後剩餘的5％葡萄糖鹽水快速沖洗透析器及血液管道殘血。

3.正向沖洗水源接透析器管道，沖洗血室。沖洗水壓力為25磅／平方英寸（PSI），沖洗清潔為止。

4.反向沖洗水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗3-10min.

5.灌化學消毒劑用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然後用反滲水正反向沖洗。

6.測試中空纖維容積透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時間1-2min，然後把水全部放入一量筒內計算，若容量減少不超過20％，透析器可重復使用，否則應丟棄。

7.血液管道處理血液管道經反滲水或軟化水沖洗至清潔為止，若管壁有血凝塊附著，可用1%復方次氯酸鈉溶液浸泡後沖凈。

8.消毒用0.1％-0.3％過氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進出口，放置於清潔、乾燥處備用。

（二）自動清洗機的使用

按各廠商提供的說明書進行操作。

並發症

血液透析時的並發症可分為兩大類。一類是技術性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來的並發症。

1.技術性故障或意外

（1）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致，此時可見透析液被血染。

防治：合理復用透析器，透析膜破裂需更換透析器。

（2）凝血：肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨後除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。

防治：①測定血凝時間；②合理應用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴重凝血時應立即停止透析，禁止將血液驅回體內。

（3）透析液高溫：常因血液透析機加熱器失控所致。曾有透析液溫度達55℃，患者發生溶血和高鉀血症而死亡的報告。

防治：①透析前應認真檢修血液透析機溫度監護器。②如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血症所致的心臟改變。

（4）透析液配製錯誤：使用低滲性透析液可導致稀釋性低鈉血症，血清鈉<120mmol／L，臨床表現為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識錯亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血症、細胞脫水，表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。

防治：①低鈉血症發生後應立即改正常透析液透析。②高鈉血症發生後，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。

（5）硬水綜合征：常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣與高鎂血症，表現為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發癢、發紅，興奮和昏迷。

防治：應用合格的反滲水進行透析。

（6）空氣栓塞：常見原因：①血泵前管道有破損；②透析液內有氣體擴散到血液內；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅血時將氣體驅入；⑥接管或溶解瘺內血栓時空氣進入體內。臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。

防治：①強調預防；②一旦發生要立即夾住管道，左側卧位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，並逐漸擴散至肺部。吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。

（7）發熱：透析開始後即出現寒戰、高熱者，為管道污染或預充血入體內後引起的輸血反應。透析lh後出現的發熱多為致熱原反應。

防治：①嚴格無菌操作；②透析前應仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者應停止透析；⑤給予廣譜抗生素。

（8）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴重的感染並發症之一，並可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。

防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCVRNA檢測。②工作人員注意個人防護，戴手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復用需經過氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽性患者隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用後丟棄。⑥醫務人員及透析患者可以主動免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。

2.透析治療所致的並發症

（1）失衡綜合征：一般在透析開始後1h發生，遲者可在透析結束後數h.輕者表現為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。

防治：①首先進行誘導透析，減少透析時間，增加透析頻率，適當提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過快。②出現症狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。

（2）低血壓：透析中低血壓多數與過量脫水，血容量急劇下降有關。在很短時間內過量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血症、自主神經功能（植物神經功能）紊亂、長期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩定、感染、透析膜或過敏性毒素，均可引起低血壓。少數患者透析中發生低血壓原因不明。

防治：應根據患者具體情況採取不同防治措施。①防止過量超濾：每小時超濾不宜超過患者體重的1％，採用定容透析機，定期調整患者的干體重。②改善心功能：心血管功能不穩定者、老年人及兒童不宜採用大面積透析器。③適當提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應用碳酸氫鹽透析或血液濾過與血液透析濾過。⑤合理應用降壓葯物。⑥一旦發生低血壓，應將患者平卧，減慢血流量，並輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血症所致者應採取相應的治療措施。

（3）高血壓：是維持性血液透析患者常見並發症，常會導致心衰及死亡。高血壓基本可分為「容量依賴性」和「腎素依賴性」兩類。高血壓的發生機制復雜，除容量和腎素外，交感神經、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。

防治：大多數維持性血液透析患者治療前有高血壓，通過透析治療可以控制血壓。未能控制時，可採取限制水、鈉攝入量，加強超濾，降低干體重，合理應用降壓葯物，改變透析方式（血液濾過、血液透析濾過、不卧床持續性腹膜透析）。

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單純超濾的並發症

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