血液凈化超濾率怎麼設置

❶ 2011臨床護理實踐指南第十六章血液凈化專科護理操作具體內容

第十六章 血液凈化專科護理操作
一、血液透析
二、血液灌流
三、血漿置換
四、血液濾過
五、持續不卧床腹膜透析換液（CAPD）
六、自動化腹膜透析（APD）
七、更換腹膜透析短管
八、腹膜透析導管外出口處換葯及護理
九、腹膜平衡試驗（PET）
十、腹膜透析新患者培訓
第十六章 血液凈化專科護理操作

自20世紀60年代血液透析操作技術問世以來，血液凈化操作技術迅猛發展。治療的指征也從單純的腎臟替代治療擴展到血液病、風濕病、自身免疫性疾病、葯物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者搶救等多個領域。護士在血液凈化治療中發揮著重要作用。護士不僅需要掌握規范的操作流程，嚴格遵循無菌原則，准確、安全、熟練地進行技術操作；同時也需要嚴密監測患者的生命體征及各項指標的變化，預防和處理並發症；更要為長期透析的患者提供健康指導，促進他們自我管理和康復。
一、血液透析
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的臨床症狀、血壓、體重等，合理設置脫水量和其他治療參數。
2.評估血管通路的狀態，如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診，中心靜脈置管的評估等，及時發現相關並發症，並確保通路的通暢。
3.透析過程中，認真巡視，檢查機器的運轉情況，血管通路的情況，體外循壞情況，定時測量生命體征，及時發現血液透析相關並發症並及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。
（二）操作要點。
1.透析前准備。
（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。
（2）准備機器，開機，機器自檢。
2.檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好，查看有效日期、型號，遵循無菌原則按照體外循環的血流方向依次安裝管路和透析器。
3.預沖。
（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。
（2）將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。
（3）生理鹽水預沖量，應嚴格按照透析器說明書中的要求進行；進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到500ml後再進行。
（4）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，並將廢液收集袋放於機器液體架上，不得低於操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。
（5）沖洗完畢後再次核對，根據醫囑設置治療參數。
4.動靜脈內瘺穿刺。
（1）檢查患者自身血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；並摸清血管走向和搏動。
（2）選擇好穿刺點，消毒穿刺部位。
（3）根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。
（4）採用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿刺靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。
（5）根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。
5.穿刺針與透析管路連接,透析開始。
6.檢查是否固定好患者的內瘺針及管路，測患者血壓、脈搏，再次核對各項參數，記錄。
7.處理用物。
8.透析結束，回血。
（1）調整血液流量至100ml/min。
（2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。
（3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。
（4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。
（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，不應擠壓靜脈端管路。生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內。
（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。
（7）拔出動脈內瘺針後再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3min。
（8）彈力綳帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫後能觸及動脈搏動，囑患者壓迫15～20min後摘除止血帶並觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。
9.整理用物，測量生命體征，記錄。
（三）指導要點。
1.告知患者血液透析的原理、透析過程中可能發生的問題及如何預防和處理。
2.告知患者血管通路的居家護理技巧。
3.告知患者飲食、用葯、運動、並發症管理等自我管理的知識和技巧。
（四）注意事項。
1.中心靜脈留置導管，應消毒後用注射器回抽導管內封管肝素，回抽量為動、靜脈管各2ml左右，確認管路通暢後連接透析迴路,禁止使用注射器用力推注導管腔。
2.血液透析治療過程中，詢問患者自我感覺，測血壓、脈搏，監測機器運轉情況，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，並記錄。
二、血液灌流
（一）評估和觀察要點。
同血液透析技術。
（二）操作要點。
1.操作前准備。
（1）備齊用物，核對患者姓名、透析器、灌流器、管路的型號及有效期、透析機及透析方式。
（2）開機自動自檢。
2.安裝透析器、灌流器及管路。
3.預沖。
（1）開啟血泵調至100ml/min,開始預沖。
（2）生理鹽水沖至動脈除泡器(動脈小壺)向上的透析管路動脈端的末端處,關閉血泵，連接灌流器。
（3）待透析器、灌流器、透析管路連接後，繼續生理鹽水預沖，排凈灌流器、透析器中的氣體，用肝素生理鹽水預沖，預沖總量按照灌流器說明書要求執行。
（4）最後一袋肝素鹽水剩至250ml左右時關泵,同時夾閉靜脈管路末端,夾閉廢液袋，等待患者上機。
4.連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器的運轉情況，各項壓力監測的情況，患者的主訴和生命體征變化，如有異常，及時匯報和處理。
6.灌流治療一般為2～2.5h，灌流治療結束後，回生理鹽水200ml左右，取下灌流器，繼續血液透析治療，或者結束治療，回血。
（三）指導要點。
1.告知患者血液灌流的原理和目的，治療過程中配合的技巧。
2.告知患者治療過程中可能發生的並發症，囑患者有任何不適及時匯報。
（四）注意事項。
1.透析管路動脈端充滿鹽水後，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器上標注的血流方向連接管路。
2.遵醫囑抗凝治療並嚴密觀察各項壓力的變化，及時發現灌流器堵塞情況。
3.血液灌流與血液透析並用時，為避免透析脫水後血液濃縮發生凝血，應將灌流器串聯在透析器前。
三、血漿置換
（一）評估和觀察要點。
1.評估中心靜脈留置導管管路通暢情況。
2.觀察患者生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數。
3.觀察患者的各項壓力指標包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。
（二）操作要點。
血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。
1.單重血漿置換。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫囑備齊用物。
（2）核對患者姓名、血漿分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。
（3）開機自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。
（4）遵醫囑設置血漿置換參數、報警參數，連接體外循環。
（5）血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，無反應後再以正常速度運行。
（6）觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。
（7）置換量達到目標量後回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數和結果。
2.雙重血漿置換。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫囑備齊用物。
（2）核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。
（3）開機自檢，按照機器指引進行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監控裝置安裝連接，預沖。
（4）遵醫囑設置血漿置換參數、各種報警參數：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。
（5）血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，無反應後再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80～120ml/min，血漿成分分離器的速度為25～30ml/min左右。
（6）密切觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓變化等。
（7）血漿置換達到目標量之後，進入回收程序，按照機器指引進行回收，觀察並記錄患者的病情變化、治療參數、治療過程及結果。
（三）指導要點。
1.告知患者血漿置換的原理和意義，以及如何配合的技巧。
2.告知患者血漿置換過程中可能發生的並發症，囑患者如有不適及時匯報。
（四）注意事項。
1.置換中出現低血壓，可將分漿速度減慢，加快補漿速度使血壓回升，症狀不緩解可停止分漿。
2.操作過程中動作輕柔，及時調整各種參數。
3.血漿等置換液應乾式加溫，經加溫後輸入。
4.治療完畢後測量生命體征，囑咐患者卧床休息30min，下床時動作緩慢勿用力過猛。
四、血液濾過
（一）評估和觀察要點。
同血液透析技術。
（二）操作要點。
1.操作前准備。
（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套。
（2）備齊用物，核對患者姓名、核對濾器、管路的型號及有效期、透析機及治療方式。
（3）開機自動自檢。
2.按照機器的指引正確安裝濾器、透析管路、置換液管路、血濾管路。
3.預沖。
（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端。
（2）機器在線預沖：通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液按照體外循環血流方向密閉沖洗。
（3）沖洗完畢後根據醫囑設置治療參數。
4.准備血液通路，連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器運轉、各項壓力情況、患者主訴和生命體征變化，有異常及時匯報和處理。
6.治療結束，回血，機器在線回血或生理鹽水回血。
（三）指導要點。
1.告知患者血液濾過的原理和目的。
2.告知患者治療過程中可能出現的並發症，如有不適及時匯報。
（四）注意事項。
生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求；需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖時，應在生理鹽水預沖量達到後再進行。
五、持續不卧床腹膜透析換液（CAPD）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道症狀、有無腹膜透析禁忌證。
2.評估外出口和傷口的情況。
3.觀察患者腹透液灌入和引流是否流暢、引流液有無絮狀物及渾濁。
（二）操作要點。
1.備齊用物，准備操作環境。
2.檢查透析液，檢查透析管路有無破損。
3.懸掛透析液，確認透析短管上的旋鈕已關緊，將透析短管與透析液管路對接。
4.打開透析短管開關，引流腹腔內液體，結束後關閉短管開關。
5.入液管路排氣，排氣時慢數5下。
6.打開透析短管開關，入液，結束後關閉透析短管開關。
7.打開並檢查碘伏帽，分離，戴碘伏帽。
8.固定短管，將透析短管放入腰包中。
9.整理用物，觀察引流液的性狀，測量計算超濾量並做記錄。
（三）指導要點。
1.指導患者清潔和固定腹膜透析導管的方法、合理使用清潔或消毒劑清潔及消毒腹透管。
2.告知患者保持大便通暢，放液時排空膀胱，保證引流暢通。
3.指導並教會患者准備居家腹透環境，掌握洗手、腹透換液的操作方法。
4.指導患者飲食、運動、用葯、病情監測、並發症預防和處理等自我管理的知識和技巧。
（四）注意事項。
1.禁止在導管附近使用剪刀或其他利器。
2.臨時停止腹透時，要每周進行腹透液沖管處理。
六、自動化腹膜透析（APD）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道症狀、有無腹膜透析禁忌證。
2.評估外出口和傷口的情況。
3.觀察機器是否正常運轉，觀察患者腹透液灌入和引流是否通暢，患者有無不適；觀察引流液有無絮狀物及渾濁。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，遵醫囑備齊用物；護士洗手，戴口罩。
2.開機自檢。
3.遵醫囑設置治療參數，包括治療方式、總治療量、末袋量、總治療時間、循環數等。
4.安裝管路，連接透析液。
5.按照機器的指引排氣。
6.連接患者端透析短管，開始治療。
7.固定短管和透析液連接管路，避免打折或扭曲。
8.巡視，觀察機器的運轉情況，評估患者的生命體征和主訴，及時處理報警。
9.腹膜透析治療結束，評估患者的生命體征、超濾量及引流液的性狀並記錄。
10.按照機器的指引分離患者，卸下管路，處理用物。
（三）指導要點。
1.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。
2.必要時培訓患者居家APD的操作技術和處理報警的技巧。
3.告知患者可能發生的並發症，囑患者如有不適及時通知護士進行處理。
（四）注意事項。
1.APD管路每日更換。
2.機器報警時需要仔細檢查可能發生的原因並予以排除。
七、更換腹膜透析短管
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、體位、合作情況。
2.評估外出口。
3.評估腹透管腹壁外部分有無老化磨損，管路保護是否合理。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，備齊用物。
2.夾閉近端腹膜透析管路，將一次性短管從鈦接頭處取下並丟棄，迅速將鈦接頭浸入0.5%碘伏液中泡至10～15min。
3.檢查新短管的有效期、有無裂隙、包裝是否完好及開關靈活度。
4.撕開短管及無菌紗布包裝，戴無菌手套。
5.取出外接短管，關閉短管開關。取無菌紗布包裹並保護鈦接頭部分，鈦接頭方向朝下，將無菌短管拉環取下並迅速與鈦接頭連接並擰緊。
6.更換一次性碘伏帽，評估外出口並換葯。
7.整理用物，對產品的批號及換管日期進行登記。
8.可進行一次腹膜透析換液操作。
（三）指導要點。
1.指導患者更換外接短管的目的及配合方法。
2.指導患者檢查和正確保護管路，發現腹透管腹壁外部分或外接短管有破損及時通知醫護人員。
（四）注意事項。
1.定期檢查腹透管及外接短管有無破損、老化，發現問題及時更換處理。
2.外接短管至少每半年更換一次。
3.按照產品使用說明書消毒腹膜透析短管。
八、腹膜透析導管外出口處換葯及護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、合作情況。
2.評估傷口癒合情況。
3.評估外出口，觀察外出口皮膚顏色，有無腫脹或硬化、疼痛、分泌物流出。
（二）操作要點。
1.准備操作環境，備齊用物。
2.棄去舊敷料，評估傷口和外出口。
3.擦拭導管,用棉簽蘸取生理鹽水由內向外擦洗外出口周圍導管。
4.用棉簽蘸取生理鹽水擦洗外出口周圍，然後用無菌棉簽輕輕吸干或晾乾。
5.消毒外出口周圍皮膚，用棉簽蘸取溫和、無刺激的0.5%碘伏溶液，以出口處為圓心，距出口0.5cm由里向外環形擦洗周圍皮膚，注意勿使碘伏溶液觸及導管。
6.順應導管自然走向覆蓋無菌敷料。
（三）指導要點。
1.指導患者正確換葯、護理及沐浴方法。
2.指導患者使用清潔劑、消毒劑清潔消毒外出口的方法。
3.指導患者如何觀察外出口感染的相關知識。
（四）注意事項。
1.手術後1周開始常規外出口護理，每日1次，6周後根據外出口評估情況可酌情減少頻率，淋浴後、出汗多、外出口損傷、敷料不潔時應立刻護理。
2.拆除紗布或敷料時，勿牽拉導管外出口處。
3.不應強行撕扯痂皮，可用無菌棉簽沾取生理鹽水或雙氧水浸濕泡軟後，慢慢取下。
4.感染的外出口應加強換葯，每日2次，留取分泌物培養，遵醫囑使用使用抗生素和外用葯物。
九、腹膜平衡試驗（PET）
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者灌入和引流腹透液的時間、引流液的性狀及超濾量。
2.觀察患者有無不適，及時處理。
（二）操作要點。
1.提前一天將2.5%腹透液2L灌入腹腔內存腹。
2.放出透析液，囑咐患者仰卧，將2.5%腹透液2L灌入腹腔內。每灌入400ml時，囑患者左右翻身1次。
3.腹透液全部灌入時開始計算時間，120min時引流出200ml透析液，留取10ml標本，其餘灌回腹腔內，分別檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
4.120min時留取血標本，檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
5.4h後，用20min排空腹腔，測定引流液量，計算超濾量，並留取10ml標本檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。
（三）指導要點。
1.告知患者腹膜平衡試驗的目的、意義及配合方法。
2.指導患者按時灌入和放出腹透液，並留取標本，及時送檢。
（四）注意事項。
1.嚴格按照操作時間灌入和排出腹透液，留取標本必須准時，並及時送檢。
2.肌酐檢測時應注意腹透液中葡萄糖濃度。
十、腹膜透析新患者培訓
（一）評估及觀察要點。
1.評估患者病情、病史、年齡、視力和自理情況。
2.了解患者教育背景及對疾病相關知識了解程度。
3.了解患者居家環境和家庭支持情況。
（二）指導要點。
1.根據評估的結果選擇恰當的培訓和教育方式，制定合理的培訓計劃。
2.介紹腎臟的功能、腹膜透析的原理和基本知識，讓患者了解為什麼要透析，透析能解決什麼問題，腹膜透析是怎麼回事。
3.腹膜透析換液操作技術培訓，包括居家腹膜透析環境的准備，六步洗手法技術，無菌的概念，透析液加溫和換液操作的步驟。
4.腹膜透析其他相關操作技術的培訓，包括出口處護理、淋浴技術等。
5.腹膜炎相關知識培訓，包括細菌的來源，腹膜炎的預防、症狀、危害和處理方法等。
6.如何保持容量平衡，包括容量出入平衡的概念，每日尿量、超濾量、體重、血壓監測及記錄，限鹽的重要性等。
7.營養和飲食知識教育，包括如何合理飲食攝入，如何做好飲食記錄，如何限鹽等。
8.特殊葯物的作用、副作用、保存方法和正確服用方法指導，包括促紅細胞生成素皮下注射的指導，口服鐵劑、磷結合劑等的正確服用方法等。
9.出院指導：操作技術和腹透相關知識考核，介紹門診隨訪的流程、相關注意事項、透析液的運輸和保存方法等。
（三）注意事項。
1.根據患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培訓時間和進度。
2.培訓結束考核合格後方可出院開始居家腹膜透析。
3.培訓時注意合理應用成人學習理論，尊重患者，鼓勵患者參與和實踐，增強培訓效果。

❷ 血液凈化技術的血液濾過

1 血液濾過的原理
生理情況下腎臟產生尿液依賴腎小球的濾過和腎小管的重吸收。腎小球濾過率取決於腎血流量、濾過壓力、濾過膜面積和通透性等因素。兩個腎臟腎小球基膜面積總和為1.5m2，血漿流量600ml／min，腎小球有效濾過壓6.0kPa，濾過率125m1／min。全日的原尿量為180L，經腎小管將大部分的水和有用物質重吸收後，最後排出的尿液僅為原尿量的1％左右，約1500ml。
血液濾過（HF）是模仿腎單位的這種濾過重吸收原理設計的一種血液凈化方法，以對流轉運的方式清除溶質。它是將患者的血液引入具有良好通透性並與腎小球濾過面積相當的半透膜濾器中，當血液通過濾過器時，在負壓的牽引下，濾過膜孔徑范圍內的所有溶質均以相同的速度跨過濾器，血漿內除蛋白質、細胞以外的溶質及大量水分被濾出，從而清除瀦留於血中的有毒代謝產物（溶質）及過多的水分，在清除溶質的同時補入一定量的置換液，維持體液平衡。
血液濾過（HF）的濾過率大小取決於濾過膜的面積、跨膜壓、篩選系數和血流量，由於濾過器的膜面積可以接近於腎小球的膜面積，但由於體外循環的血流量僅為腎血流量的1/6～1/3，單純依靠動脈血壓不能在短時間內濾出足夠的溶質，因此必須有較大的壓差才能獲得與腎小球可比的濾過率，而每一次HF治療中的濾液量要達到15～20L左右，才能達到較好的治療效果。
為了補償被濾出的液體和電解質，保持患者機體內環境的平衡需要補回一定的液體和電解質以代替腎小管的重吸收功能。一般的計算方式是：
濾出總量（廢液量）＝超濾量＋補液量。
在進行血液濾過時，既可先進行（單純）超濾，然後一邊濾出一邊補液，或者在開機就進行邊濾邊補，也可以先（單純）超濾後再進行補液，依次循環進行。不管採用哪種方式濾過，超濾速度都不能超過2000ml/h，如有心功能不全或低血壓、呼吸衰竭等症狀的患者不能超過1000ml/h，超濾的總量不超過5000ml,但最重要的還是患者身體能承受這種脫水速度和總量。對於超濾的總量和速度問題，醫護人員應根據每個患者的具體情況而定，並且在平時的血液濾過中注意積累經驗。
血液與血透主要區別在於：血透是依賴半透膜兩側的溶質濃度差所產生的彌散作用進行溶質清除，其清除效能很差。正常人腎小球對不同分子量的物質如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優於血透，與正常人腎小球相似。
2 血液濾過溶質的清除方式
血液濾過（HF）與傳統的血液透析（HD）清除溶質的機制不同。前者主要利用壓力梯度，通過對流原理，清除中、小分子能力相等，而血液透析通過彌散原理，清除率與分子量成反比，對小分子的清除優於中分子，因此可見血液濾過對中分子的清除優於血液透析。
腎小球濾過膜的截留分子質量為80000u，目前使用的血液濾過器濾過膜的分子截留量為10000～50000u，最近已有報告新合成的膜分子截留量達60000u。透析膜的孔徑則很小，分子質量300u上的物質均不能通過。下表列出了某些物質的分子質量。一些中分子物質如甲狀旁腺素（PTH）、β2－微球蛋白（β2—MG）等均小於濾過器膜分子截留量，故HF時可被清除。
表2 低分子蛋白和某些中分子毒素的分子質量（u）
β2－MG 11 800
轉鐵蛋白 76 000
溶菌酶 15 000
a1－糖蛋白 44 000
前白蛋白 54 980
白蛋白 66 500
維生素B12 1 335
甲狀旁腺激素 9 000
菊酚 4 200
3 血液濾過的適應症
（1）頑固性高血壓：葯物和血液透析不能控制的頑固性高血壓患者，應用血濾後，血壓都恢復正常。可能與血濾時清除了血漿中某些加壓物質有關。也可能與血濾時心血管系統及細胞外液比較穩定，減少了對腎素-血管緊張素系統的剌激有關。
（2）水瀦留和低血壓：對於水瀦留伴有低血壓的患者，不可能通過血透排除足夠的水分，因為透析早期即出現低血壓和虛脫。這些患者如果改換血液濾過，循環障礙的表現明顯改善。血濾最主要的優點就是能清除大量的液體而不引起低血壓。
（3）高血容量性心力衰竭
這類病人在血液透析時往往會加重病情，而血液濾過則可減輕或治療這類心衰，原因為：① 血液濾迅可迅速清除過多的水分，減輕心臟前負荷。② 雖然脫水效果好，使血容量減少，但它屬於等滲脫水，使外周血管阻力增高，保持了血壓穩定性。③ 清除大量水分後，血漿白蛋白濃度相對升高，有利於周圍組織水分進入血管內，減輕水腫。④ 不需使用醋酸鹽透析液，避免了由此引起的血管擴張和心臟收縮力抑制。由於上述種種優點，故對於利尿劑無厙應的心功能不全患者，血液濾過是一個有效的治療方法。
（4）尿毒症心包炎：在持續血透病人，尿毒症心包炎發病率達20%～25%，原因未明，改作血濾後，發現心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除中分子毒性物質較好之故。
（5）周圍神經病變
（6）急性腎衰竭：持續或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優點。
（7）肝昏迷：許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換、血液灌流差。
（8）對HD耐受差者。
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❸ 血液透析濾過簡介

目錄

• 1 拼音
• 2 英文參考
• 3 定義及概述
• 4 適應證和禁忌證
• 5 治療前患者評估
• 6 治療方式和處方
• 7 血管通路見血管通路章節
• 8 抗凝
• 9 抗凝治療的監測和並發症處理
• 10 血濾器選擇
• 11 置換液
• 11.1 置換液的組成
• 11.2 置換液的制備
• 12 操作程序及監測
• 12.1 物品准備
• 12.2 開機自檢
• 12.3 血液透析濾過器和管路的安裝
• 12.4 密閉式預沖
• 12.5 建立體外循環（上機）
• 12.6 回血（下機）
• 13 並發症及處理
• 13.1 反超濾
• 13.2 蛋白丟失
• 13.3 缺失綜合征
• 14 來源

1 拼音

xuè yè tòu xī lǜ guò

2 英文參考

hemodiafiltration

3 定義及概述

血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。

4 適應證和禁忌證

（一） 血液透析濾過適應證與血液濾過相似。

（二） 血液透析濾過禁忌證同血液透析。

5 治療前患者評估

同血液透析及血液濾過。

6 治療方式和處方

（一） 治療方式

前稀釋置換法、後稀釋置換法及混合稀釋法。

（二） 處方

1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質。

2、置換液補充量後稀釋置換法為15～25L，前稀釋置換法為30～50L。為防止跨膜壓報警，置換量的設定需根據血流速度進行調整。

7 血管通路見血管通路章節

同血液透析及血液濾過。

8 抗凝

（一） 治療前患者凝血狀態評估和抗凝葯物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。

（二）抗凝方案

1、普通肝素一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30～60min 停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量。

2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min 靜脈注射，無需追加劑量。

3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續注入，控制濾器後的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結束。也可採用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、並應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

4、阿加曲班一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續濾器前給葯，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。

5、無抗凝劑治療前給與4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20min後，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。

9 抗凝治療的監測和並發症處理

參照血液凈化的抗凝治療

10 血濾器選擇

HDF 使用的透析器與HF 使用的透析器類似，為高通量透析器或濾器。

11 置換液

11.1 置換液的組成

1、無菌、無致熱源置換液內毒素＜0.03EU/ml、細菌數＜1×106 cfu/ml。

2、置換液的成份應與細胞外液一致。盡量做到個體化治療，做到可調鈉、鈣。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。

11.2 置換液的制備

血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：

1、聯機法（online） 為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經過濾後輸入體內。

2、用靜脈輸液制劑製作按前述置換液成份配製，並根據患者具體情況進行調整，價格昂貴，臨床基本不使用。

12 操作程序及監測

12.1 物品准備

血液透析濾過器、血液透析濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。

12.2 開機自檢

1、檢查透析機電源線連接是否正常。

2、打開機器電源總開關。

3、按照要求進行機器自檢。

12.3 血液透析濾過器和管路的安裝

1、檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。

2、查看有效日期、型號。

3、按照無菌原則進行操作。

4、安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。

5、置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。

12.4 密閉式預沖

1、啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。

2、將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。

3、機器在線預沖通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液，按照體外循環血流方向密閉沖洗。

4、生理鹽水預沖量應嚴格按照血液透析濾過器說明書中的要求；若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到後再進行。

5、推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，並且廢液收集袋放於機器液體架上，不得低於操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。

6、沖洗完畢後根據醫囑設置治療參數。

12.5 建立體外循環（上機）

1、血管通路准備

（1）動靜脈內瘺穿刺

1） 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；並摸清血管走向和搏動。

2） 選擇穿刺點後，用碘伏消毒穿刺部位。

3） 根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。

4） 採用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。

（2）中心靜脈留置導管連接

1） 准備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。

2） 打開靜脈導管外層敷料。

3） 患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊於靜脈導管下。

4） 取下靜脈導管內層敷料，將導管放於無菌治療巾上。

5） 分別消毒導管和導管夾子，放於無菌治療巾內。

6） 先檢查導管夾子處於夾閉狀態，再取下導管肝素帽。

7） 分別消毒導管接頭。

8） 用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

9） 根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時，應根據醫囑在上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。

10） 醫療污物放於醫療垃圾桶中。

2、血液透析濾過中的監測

（1）體外循環建立後，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。

（2）自我查對：

1） 按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處於加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。

2） 根據醫囑查對機器治療參數。

（3）雙人查對：自我查對後，與另一名護士同時再次查對上述內容，並在治療記錄單上簽字。

（4）血液濾過治療過程中，每一小時仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，並准確記錄。

（5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監測，必要時給予心電監護。

12.6 回血（下機）

1、基本方法

（1） 消毒用於回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。

（2） 插入無菌大針頭，放置在機器頂部。

（3） 調整血液流量至50～100ml/min。

（4） 關閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。

（5） 擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。

（6） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血；不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。

（7） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3min 左右。用彈力綳帶或膠布加壓包紮動、靜脈穿刺部位10～20min 後，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血後松開包紮帶。

（8） 整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。

（9） 治療結束囑患者平卧10～20 分鍾，生命體征平穩，穿刺部位無出血，聽診內瘺雜音良好。

（10） 向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。

2、推薦密閉式回血（下機）

（1） 調整血液流量至50～100ml/min。

（2） 打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。

（3） 關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。

（4） 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

（5） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。

（6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。

（7） 先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3 分鍾。用彈力綳帶或膠布加壓包紮動、靜脈穿刺部位10～20 分鍾後，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血後松開包紮帶。

（8） 整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。

（9） 治療結束囑患者平卧10～20 分鍾，生命體征平穩，穿刺點無出血，聽診內瘺雜音良好。

（10） 向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。

13 並發症及處理

13.1 反超濾

1、原因低靜脈壓、低超濾率或採用高超濾系數的透析器時，在透析器

出口，血液側的壓力可能低於透析液側，從而出現反超濾，嚴重可致患者肺水腫。

臨床不常見。

2、預防調整適當TMP（100～400mmHg）及血流量（常>250ml/min）。

13.2 蛋白丟失

高通量透析膜的應用，使得白蛋白很容易丟失，在行HDF 治療時，白蛋白

丟失增多，尤其是後稀釋置換法。

13.3 缺失綜合征

高通量血液透析能增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物質

的丟失。因此，在行血液透析濾過治療時，應及時補充營養。

14 來源

❹ 血液凈化技術的脈管濾過

連續性動靜脈血液濾過（Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH)，CAVH是利用動靜脈壓正常壓力梯度差，連續性地使血液通過小型濾過器，以達到血液濾過的作用。其特點為：低濾過率，不需用血液濾過機和補充大量置換液。特別適用急性腎功能衰竭現場救護。
方法
1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。
2．濾過器：常用的有聚碸膜血液濾過器，聚胺膜血液濾過器等。
3．將患者的動、靜脈端分別與血液濾過器的動、靜脈管道相連接，收集超濾液的容器置於病床最低處，使其負壓為392.15Pa(40cmH2O),便可獲得濾出液300～500ml/小時。

❺ 血液透析簡介

目錄

• 1 拼音
• 2 英文參考
• 3 概述
• 4 適應症
• 4.1 急性腎功能衰竭
• 4.2 慢性腎功能衰竭
• 4.3 急性葯物或毒物中毒
• 5 禁忌症
• 6 用品及准備
• 6.1 患者的准備
• 6.2 透析室一般要求
• 6.3 透析器、透析管道及內瘺穿刺針的准備
• 6.4 配製透析液
• 7 方法
• 7.1 准備
• 7.2 選擇血管通路
• 7.3 接管
• 7.4 透析
• 7.5 肝素化問題
• 7.6 結束
• 8 透析並發症、副作用及處理
• 9 注意事項
• 10 透析器及血液管道的清潔消毒方法
• 10.1 手工處理方法
• 10.2 自動清洗機的使用
• 11 並發症
• 11.1 技術性故障或意外
• 11.2 透析治療所致的並發症

1 拼音

xuè yè tòu xī

2 英文參考

hemodialysis

3 概述

血液透析（hemodialysis,HD）簡稱血透，是最常用的血液凈化方法之一，是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引入透析器，在透析膜的兩側反向流動，利用二種液體內溶質間的梯度差及流體壓力差，通過彌散達到平衡，超濾達到脫水，藉以清除體內的代謝產物，調節水、電解質和酸堿平衡。

4 適應症

4.1 急性腎功能衰竭

（1）梵谷分解代謝者（血尿素氮每日增長17.85mmol/L）立即進行透析。

（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項並有其他任何一項者，即可進行透析：①無尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血漿<15mmol/L，CO2結合力<13.4mmol/L（35Vol％）；⑥有明顯浮腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、意識障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。

4.2 慢性腎功能衰竭

進行血液透析的目的是維持生命、恢復工作及作腎移植術前的准備。目前人們主張早期透析，透析指征為：①內生肌酐清除率<10ml/min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛風者；④口中有尿毒症氣味、伴食慾喪失和惡心、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒症性心包炎，用一般治療無效者；⑥出現尿毒症神經系統症狀，如個性改變、不安腿綜合征等。

4.3 急性葯物或毒物中毒

凡能夠通過透析膜而被析出的葯物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結合，在體內分布比較均勻、而不固定於某—部位者，均可採取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠寧）、海洛因、乙醇、甲醇、乙醯水楊酸、非那西丁、對乙醯胺基酚（撲熱息痛）、奎寧、環磷醯胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈黴素、卡那黴素、新黴素、萬古黴素、多粘菌素等。透析應爭取在8~12h內進行。下列情況並非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。

5 禁忌症

近年來，隨著透析技術進展，血液透析已無絕對的禁忌證，只有相對禁忌證：①休克或低血壓；②嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭、嚴重心律失常；③嚴重出血傾向或腦出血。

6 用品及准備

6.1 患者的准備

（1）全面了解患者發病經過及心、肺、肝、腎功能（胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析及酸堿、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規、血小板、出血凝血時間、KPTT），生命體征，有無感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。

（2）臨時性血管通路：①頸內靜脈插管（方法見中頸內靜脈穿刺插管術）。②鎖骨下靜脈插管（方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術）。③股靜脈插管：是建立臨時血管通路常用的方法。常採用Seldinger技術經皮穿刺插入多孔雙腔導管至股靜脈建立血管通路，優點是簡易、快速、血流量充足，一般醫務人員容易掌握，置管並發症少；缺點是該部位感染率高。④直接穿刺：選用外周動、靜脈（足背動脈、橈動脈、股動靜脈和正中靜脈）建立血管通路。但動脈穿刺難度大，且易損傷血管，導致血腫及動脈瘤，有時血流量還可能不足。⑤動靜脈外瘺（QuintonScribner shunt）。

（3）永久性血管通路：①動靜脈內瘺（BresciaCimino fistula）：（參見靜脈內瘺術）。②其他：亦可採用自體血管、人造血管或經處理後的臍帶血管、異種（牛頸動脈）血管等作移植。

6.2 透析室一般要求

①透析室應清潔整齊，空氣流通，室溫適宜（1528℃）。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min。③每日更換清潔床單、枕套、被套。④工作人員入內要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無關人員禁止入內。

6.3 透析器、透析管道及內瘺穿刺針的准備

遵醫囑准備不同類型的透析器，並根據不同類型透析機及不同患者內瘺狀況選擇不同動、靜脈管道及穿刺針。目前多採用中空纖維人工腎。兒童血液透析器應為低容高效，透析器和血液外管路的容量不應超過患兒總血容量的8%（或＜0.5%體重），以防血液轉移過速引起血容量變化太大。年長兒用肝素化生理鹽水預充，年幼兒多用血液預充。預充總量為150～200ml。

6.4 配製透析液

透析液內電解質含量基本與正常人血液含量相似。各種電解質含量見表1。

還可根據具體情況調節透析液成分，如血鉀升高者，可用低鉀（1mmol/L）或無鉀透析液，待血鉀下降後改為常規透析液。對在透析中易發生低血壓和失衡綜合征者，可試用高鈉（140mmol/L）透析液。

7 方法

透析開始前及結束後應精確測量體重。一般認為血液透析後理想的體重下降范圍為：＜10kg嬰兒為0.25～0.75kg；10～30kg兒童為0.5～1kg＞30kg年長兒為1～2kg。

7.1 准備

①接通電源，開啟供水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若為透析液中心供給，則應開啟透析液中心供給裝置。③開啟透析機監護器，將透析器及血液管道安裝在監護器上，正確連接。④檢查透析液電導度、透析液溫度及流量。機器進入透析狀態後，連接透析器。

7.2 選擇血管通路

（1）股靜脈穿刺法：通過穿刺針及導線將兩根特製導管經股靜脈插入髂靜脈腔內，一根淺一些，供血液流出人體用；另一根深一些供經過透析器的血液流回人體用。優點是方法簡便，插管後可立即使用，多用於急救。缺點是不能長期使用，且由靜脈流出的血液，其流速較慢須加用血泵。近年又可使用雙腔穿刺導管穿刺大隱靜脈，使用更加簡單，但須有特定的控制器。

（2）體外動靜脈短路（俗稱外瘺）：用兩根特製的硅橡膠管分別置於皮下的動脈及靜脈內。透析時，血液由動脈流出經過透析器後再由靜脈流回體內。不透析時兩根導管在體外相連形成動靜脈短路，以保持導管通暢。其優點為可反復較長期使用，且插管後可立即使用，可用於急救。但由於導管是安放在血管內，易致出血、感染、血栓形成，且導管在體外相連，一旦脫落有大出血危險，使本方法在兒科應用受到限制。

（3）皮下動靜脈瘺（或稱內瘺）：通過手術將皮下相鄰的動脈與靜脈行側側吻合或端側吻合，使動脈血直接流入靜脈，使靜脈動脈化、靜脈管腔逐漸擴張變粗。此時可穿刺已動脈化的靜脈進行透析。目前慢性透析患者多用此法。優點是不放異物，感染機會少，使用期長，但手術較復雜，且小兒因血管纖細多不適宜。

7.3 接管

①動靜脈內瘺穿刺後，分別與透析管道動靜脈端相連。②動靜脈外瘺應在無菌操作下分開動靜脈連接管，與透析管道動靜脈端相連。③遵醫囑留取血液標本。④將透析管路與內瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。

7.4 透析

（1）開動血泵，將血流量逐漸調至200ml／min以上，肝素泵注入量調至所需值。設定透析液溫度，根據患者體重增加情況設定跨膜壓（TMP）。檢查監護器功能是否正常（空氣報警；動靜脈壓力報警范圍；漏血報警；透析液電導度報警），詳細記錄監護器各種參數。有中心監護站者，應將監護器與機器連接，並開始記錄透析時間。

（2）單純超濾者，開啟機器超濾鍵，將TMP調至所需值進行超濾。

（3）序貫透析，先超濾12h，然後關閉超濾，繼續透析。

（4）高低鈉透析，根據患者情況控制和調節透析液的鈉濃度和報警范圍。

（5）低溫透析，可將其透析溫度調節至3435.5℃。

（6）兒童血透時血流速度（BFR）：初始為體重×（1.5～3.0）ml/min，20～30min後逐漸調至目標值，約為體重（kg）×4ml/min。透析液溫度36～37℃，超濾量（Uf vol）通常維持性透析時為＜5%體重，每次最大超濾為1.5～2.0kg（即8%～10%體重）。

7.5 肝素化問題

對無明顯出血傾向患兒多採用動脈管路肝素抗凝。肝素首次劑量為50U/kg，1h後以25U/（kg·h）維持並以凝血酶原時原時間（PT）監測，首劑後PT較透析前延長＜180%，維持時＜140%。注意透析器內有無凝集，患兒有無出血現象。透析結束前30min停用肝素。

7.6 結束

（1）透析結束前3060min先關閉肝素泵。

（2）結束時，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內的血液緩緩驅入患者體內，必要時留血標本作有關檢查；拔出內瘺穿刺針，穿刺點點狀壓迫510min，或分離動靜脈外瘺管，以連接頭將兩端嚴密吻合。

（3）將透析液吸管從濃縮透析液桶取出，插入沖洗口沖洗10min。

（4）消毒監護器內透析液通道，清潔擦洗機器。

（5）關閉透析監護器，切斷水源、電源。

8 透析並發症、副作用及處理

（1）發熱反應：如為輸血反應可給異丙嗪（非那根）；疑有感染可加用抗生素；高熱持續不退應暫停透析並查明原因。

（2）出血：如因肝素過量致出血，應及時以魚精蛋白中和。大出血者應積極輸血、補液，維持血壓；如為透析管路接頭處分離或滲漏造成失血應及時糾正。

（3）失衡綜合征：由於尿毒症生化改變矯正過速所致，常發生於透析後1～24h。透析時由於細胞外尿素排泄較細胞內快，形成滲透梯度導致細胞內水腫，特別是腦細胞水腫。臨床上表現為惡心、嘔吐、抽搐、震顫及驚厥等。處理時要將透析速度減慢，必要時可用高滲氯化鈉液（2%～10%）或50%葡萄糖液靜脈注射，以提高細胞外液滲透壓，治療腦水腫。

（4）電解質紊亂：常見的是低血鉀，重者可致心律紊亂、心臟停搏。及時補充鉀鹽多可糾正。必要時在心電圖監測下進行補充。

9 注意事項

1.透析期間要經常注意檢查人工腎各部分工作情況是否正常，密切觀察透析液濃度、流量、負壓值、溫度、滲透壓變化。同時認真觀察患兒呼吸、血壓、脈搏、神志、自覺症狀，並定期做好各項記錄。

2.透析開始及透析後，分別測血尿素氮、肌酐及電解質的變化。

3.密切觀察有無透析反應、副作用，如有應及時分析原因，給予適當處理。

10 透析器及血液管道的清潔消毒方法

10.1 手工處理方法

1. 沖洗用水 用反滲水或軟化水。用水細菌計數應<200Fu／ml，鱟試驗內毒素<1ng／ml。

2. 透析結束時透析器及血液管道的處理 用驅血後剩餘的5％葡萄糖鹽水快速沖洗透析器及血液管道殘血。

3. 正向沖洗 水源接透析器管道，沖洗血室。沖洗水壓力為25磅／平方英寸（PSI），沖洗清潔為止。

4. 反向沖洗 水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗310min。

5. 灌化學消毒劑 用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然後用反滲水正反向沖洗。

6. 測試中空纖維容積 透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時間12min，然後把水全部放入一量筒內計算，若容量減少不超過20％，透析器可重復使用，否則應丟棄。

7. 血液管道處理 血液管道經反滲水或軟化水沖洗至清潔為止，若管壁有血凝塊附著，可用1%復方次氯酸鈉溶液浸泡後沖凈。

8. 消毒 用0.1％0.3％過氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進出口，放置於清潔、乾燥處備用。

10.2 自動清洗機的使用

按各廠商提供的說明書進行操作。

11 並發症

血液透析時的並發症可分為兩大類。一類是技術性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來的並發症。

11.1 技術性故障或意外

（1）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致，此時可見透析液被血染。

防治：合理復用透析器，透析膜破裂需更換透析器。

（2）凝血：肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨後除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。

防治：①測定血凝時間；②合理應用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴重凝血時應立即停止透析，禁止將血液驅回體內。

（3）透析液高溫：常因血液透析機加熱器失控所致。曾有透析液溫度達55℃，患者發生溶血和高鉀血症而死亡的報告。

防治：①透析前應認真檢修血液透析機溫度監護器。②如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血症所致的心臟改變。

（4）透析液配製錯誤：使用低滲性透析液可導致稀釋性低鈉血症，血清鈉<120mmol／L，臨床表現為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識錯亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血症、細胞脫水，表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。

防治：①低鈉血症發生後應立即改正常透析液透析。②高鈉血症發生後，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。

（5）硬水綜合征：常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣與高鎂血症，表現為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發癢、發紅，興奮和昏迷。

防治：應用合格的反滲水進行透析。

（6）空氣栓塞：常見原因：①血泵前管道有破損；②透析液內有氣體擴散到血液內；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅血時將氣體驅入；⑥接管或溶解瘺內血栓時空氣進入體內。臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。

防治：①強調預防；②一旦發生要立即夾住管道，左側卧位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，並逐漸擴散至肺部。吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟 *** ，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。

（7）發熱：透析開始後即出現寒戰、高熱者，為管道污染或預充血入體內後引起的輸血反應。透析lh後出現的發熱多為致熱原反應。

防治：①嚴格無菌操作；②透析前應仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50100mg，重者應停止透析；⑤給予廣譜抗生素。

（8）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴重的感染並發症之一，並可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。

防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCV RNA 檢測。②工作人員注意個人防護，戴手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復用需經過氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽性患者最好隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用後丟棄。⑥醫務人員及透析患者可以主動免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。

11.2 透析治療所致的並發症

（1）失衡綜合征：一般在透析開始後1h發生，遲者可在透析結束後數h。輕者表現為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。

防治：①首先進行誘導透析，減少透析時間，增加透析頻率，適當提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過快。②出現症狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.10.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。

（2）低血壓：透析中低血壓多數與過量脫水，血容量急劇下降有關。在很短時間內過量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血症、自主神經功能（植物神經功能）紊亂、長期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩定、感染、透析膜或過敏性毒素，均可引起低血壓。少數患者透析中發生低血壓原因不明。

防治：應根據患者具體情況採取不同防治措施。①防止過量超濾：每小時超濾不宜超過患者體重的1％，採用定容透析機，定期調整患者的干體重。②改善心功能：心血管功能不穩定者、老年人及兒童不宜採用大面積透析器。③適當提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應用碳酸氫鹽透析或血液濾過與血液透析濾過。⑤合理應用降壓葯物。⑥一旦發生低血壓，應將患者平卧，減慢血流量，並輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血症所致者應採取相應的治療措施。

（3）高血壓：是維持性血液透析患者常見並發症，常會導致心衰及死亡。高血壓基本可分為「容量依賴性」和「腎素依賴性」兩類。高血壓的發生機制復雜，除容量和腎素外，交感神經、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。

❻ 尿毒症患者進行維持性血液透析時，出現低血壓怎麼辦

尿毒症病人只能通過血液透析、腹膜透析或腎移植的方式來維持生命。嚴重患者需用維持性血液透析，但治療過程中易發生低血壓。

低血壓跟超濾、病人體溫、貧血以及透析液鈉濃度，還有心血管功能障礙離不開關系，若沒有及時治療可導致冠心病和心律失常，降低腎血流量，進而損害殘余腎功能，降低生活質量，縮短生存期，那面臨著此問題該如何解決呢。

溫馨提示

病情允許的情況下病人應保持適度運動，能提高抵抗力和免疫力。同時調整好生活狀態，不能過度控制飲食。及時監測和識別透析症狀性低血壓，調整好血液凈化模式，採取綜合治療方法和護理對策來減輕病人心理應激反應，充分調動其積極性以及配合性，預防低血壓發生。