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⑶ 什麼叫CRRT
CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續腎臟替代療法的英文縮寫。
又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是採用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。
⑷ CRRT是什麼
一問CRRT是什麼？
1995年，在美國聖地亞哥召開的首屆國際性CRRT學術會議上，CR
RT被正式定義為：所有能夠連續性清除溶質，並對臟器功能起支持作
用的血液凈化技術。
第二次世界大戰期間，加拿大的Murray和Delmore研製成功第一
台人工腎機，並於l946年用於臨床治療腎衰竭，以後血液凈化技術得
到快速發展。血液凈化是把患者血液引至體外並通過一種凈化裝置，
除去其中某些致病物質凈化血液達到治療疾病的目的。它主要包括血
液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、
腹膜透析等。目前血液凈化療法已不單純用於治療急、慢性腎衰竭患
者，在急危重症患者的搶救治療中也已得到了廣泛應用。
連續性腎臟替代治療（CRRT）是近十餘年獲得較大發展的一門新
的血液凈化技術，是指緩慢、連續清除水和溶質的治療方式。早在19
77年，Karmer最初創造了連續性動靜脈血液濾過（CAVH）技術治療急
性腎衰竭，取得了良好的效果，後來根據臨床需要又衍生出多種CRRT
模式，如動靜脈緩慢連續超濾（SCUF）、連續性靜靜脈血液透析濾過
（CVVHDF）、連續性靜靜脈血液透析（CVVHD）等。CRRT技術採用了
持續的操作方法（常常為24小時持續進行）；加大體外循環中的血流
量，使用高通量性、生物相容性好的濾器，配備大量的置換液，設置
精確的液體平衡系統。以上改良讓CRRT可以保證患者有穩定的血流動
力學；能夠持續穩定地控制氮質血症及電解質和水鹽代謝；能夠不斷
清除循環中存在的毒素和中分子物質；按需要提供營養補充等一系列
優點。為重症患者的救治提供了賴以生存的內穩態平衡，即使在低血
壓的條件下也能應用，同時創造了良好的營養支持條件。
以往CRRT技術強調凈化作用和穩定內環境平衡；近年國際上重點
探索CRRT技術在救治敗血症，全身性炎症反應綜合征及多臟器功能損
傷的機制和療效，以及組織間隙的置換作用。
二問CRRT干什麼？
在今年的全國腎臟病年會上，解放軍腎臟病研究所、南京大學醫
學院黎磊石院士提到「CRRT實際上不僅僅是一組有關維護腎臟功能的
醫療措施，它還能在調節體液電解質平衡的同時，清除各種代謝產物、
毒物、葯物和各種致病性生物分子等。」因此，可以說CRRT的治療范
圍已遠遠超過了腎臟病領域，近來更發展到人工肝支持系統以及嚴重
心衰、嚴重急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種危重病救治中最
重要的支持措施之一。CRRT在臨床上的應用，已與機械通氣和全胃腸
外營養地位同樣重要。具體來說，它適用於以下幾種情況。
急性腎衰竭（ARF）伴有心功能障礙、腦水腫及高分解代謝CRRT
能糾正容量負荷，使左室充盈壓逐漸降低，並清除中大分子炎症介質。
CRRT血流動力學穩定，可保護腦灌注壓，是重症ARF伴腦水腫患者首
選方法。CRRT可以充分調控液體平衡，耐受胃腸外營養的所需劑量。
對ARF並發高分解代謝患者能極好地控制代謝異常。
多臟器衰竭綜合征（MODS）CRRT能清除多種炎症因子，如TNFα，
IL－l，IL－6，IL－8等，從而延緩這類因子導致的多贓器功能損傷。
CRRT還可以清除心肌抑制因子，繼而阻止補體活化。因而適用MODS和
成人呼吸窘迫綜合征的治療。
全身性炎症反應綜合征（SIRS）CRRT能很好地清除炎症介質，適
用於急性胰腺炎，尤其重症壞死性胰腺炎，敗血症休克及重症燒傷病
人的治療。
急性肝功能衰竭和肝移植由於CRRT能將濾過、吸附置換、營養、
肝外輔助治療裝置串聯，清除大量與肝病相關的毒素，因此可用於暴
發性肝衰竭，肝移植術中、術後的輔助治療，即「非生物型人工肝支
持系統」。
充血性心力衰竭CRRT能迅速恢復液體平衡，使血管緊張素、去甲
腎上腺素和醛固酮水平上升，糾正低鈉血症，從而打斷惡性循環，清
除肺水腫或全身性水腫，恢復對利尿劑的反應性。因此CRRT可治療急
性心衰伴嚴重水腫，急性肺水腫，肝功能衰竭或腎病綜合征伴無法控
制的水腫等。
葯物、毒物中毒等CRRT強大的濾過清除作用，在臨床治療上得到
發揮，除多種葯物中毒外，還被用於重金屬毒物的中毒和嚴重的乳酸
性酸中毒、擠壓傷綜合征、急性溶血、高熱、中暑等。
三問CRRT怎麼用？
使用CRRT需要在患者床旁建立持續性的血液體外循環系統；使用
高通透性的生物相容性好的濾過器；並配備高精度的液體平衡系統。
目前使用的CRRT置換液主要有兩種，一種是商品的置換液，但因
為含有較多的乳酸鹽不適合肝功能損壞的患者，臨床上更多使用的是
利用靜脈輸入的各種電解質液體自行配製，如改良PORT配方可得到與
人體細胞外液相當的最終電解質濃度。置換液的輸入量，國內外學術
界尚無定論，常常是急性腎衰竭每日置換液12升～24升，而像敗血症
或SIRS等需要大量置換液清除炎症因子，可達每日60升～75升。
⑸ 一個完整的CRRT治療過程（10）
接著來分享......
問題來了之十一：CRRT持續治療7天後，患者容量負荷基本穩定，神志清楚，BP145/76mmHg，已改為無創呼吸機輔助通氣，補液量約3500 - 4000m/d，灌腸後大便1500ml/d。CRRT超濾量為50ml/h，小便1000ml/d（未使用利尿劑），引流液500ml/d，血肌酐維持在300-400 umol/L。是否該繼續CRRT治療?
CRRT的停機時機包括兩個層面的含義：CRRT何時可轉為低強度的腎替代治療模式（如日間CRRT，持續緩慢低效血液透析（SLED）或者IHD等），以及腎替代治療何時結束。
過早停機常致治療不充分，易導致不良預後結局；但過度的CRRT治療不僅增加醫療費用，還增加其出血、感染等並發症的發生風險。
目前沒有指南明確定義CRRT停機的最佳時機，不同患者停機時機的選擇有很高的異質性。
2012年AKI的 KDIGO指南中指出CRRT的停機時機缺乏關注，沒有足夠的證據支持該何時停止CRRT治療，對於CRRT停機的界定非常模糊。
目前臨床上主要根據患者尿量、血清肌酐以及體內穩態平衡綜合判斷。
患者尿量本身並不總是與腎臟清除溶質的能力正相關，如非少尿型AKI,且尿量受補液及利尿劑使用影響，不能完全反映腎功能。而肌酐在CRRT中被清除，其水平亦不能用於直接評價腎功能恢復情況。
對於該患者，目前患者的尿量已恢復至1000ml/d（未使用利尿劑），說明患者的腎功能有定程度的恢復，但由於患者通過大便及CRRT超濾等排出了機體大量水分，現在仍然不能判斷患者的腎功能能夠滿足患者溶質及容量清除的需要。
一方面，我們將CRRT改為低強度的日間CRRT（12h/d)並改為零超濾，可通過CRRT停止的間歇期觀察患者尿量是否進步增加；另一方面，由於患者胃腸道功能恢復較好，我們通過減少灌腸頻率減少大便量，進一步觀察患者尿量是否能進一步增加。
通過上述措施，患者的尿量明顯增加至3000ml/d左右，能維持患者的容量平衡。我們將日間CRRT改為隔日的日間CRRT治療（12小時/隔日），並通過CRRT的間歇期監測患者的血漿肌酐水平。發現患者的血肌酐水平並沒有明顯下降，波動於300-500umo/L，說明患者的腎功能對體內小分子毒素的清除能力並未完全恢復，因此我們繼續進行隔日的日間CRRT治療。觀察8天後，患者血肌酐下降至265μmol/L以下，我們判斷患者腎功能已可滿足患者的容量及溶質清除的要求，遂停止腎臟替代治療。綜上，通過17天的腎臟替代治療患者的腎功能在住院23天後恢復至正常水平，轉至消化內科後，最終痊癒出院。
小結：
① CRRT的停機時機包括兩個層面的含義：CRRT何時轉為低強度的腎替代治療模式，以及腎替代治療何時結束；
② CRRT治療的評估目標包括溶質、容量、酸鹼及電解質四個方面；
③ 患者腎功能的恢復主要表現為對機體溶質及容量清除能力恢復這兩個方面,其中任何一項功能未恢復均不應輕易停止腎臟替代治療；
④ 在CRRT持續治療過程中，血肌酐可通過CRRT高效清除，此時血肌酐水平作為停機判斷標准並不準確。尿量是目前判斷CRRT停機時機較為客觀的指標，但應避免利尿劑的干擾因素；
⑤ CRRT治療的過程中患者也面臨著營養物質的丟失、葯物的清除、血細胞的丟失、出血等多方面的治療風險。因此，臨床評估患者病情趨於穩定後應盡快轉成間歇性腎臟替代治療，也有助於患者腎功能恢復的評估；
⑥ 改為間歇性腎臟替代治療後，可在間歇期觀察患者的酐及尿量指標，若患者的尿量超過150ml/d並能維持容量平衡，同時血肌酐逐步下至265mol/L，可考慮停止腎臟替代治療。
終於，完成了這個連載。
病例摘自付平的大部頭書籍《連續性腎臟替代治療》，值得仔細研究一下整個診療過程。
看完點個贊，可否？